Wiedza i doświadczenie.
Jesteśmy z Państwem od 2000 roku.

Zaloguj się, żeby rejestrować się na seminaria i zbierać punkty         >

Twardzina ograniczona u dzieci

Cutaneous scleroderma

Prof. dr hab. n. med. Mieczysława Miklaszewska, Wrocław

Słowa kluczowe: proces włóknienia, zjawiska immunologiczne, zmiany naczyniowe, odmiany kliniczne twardziny ograniczonej, leczenie
Key words: fibrosis, immunological disturbances, vascular changes, clinical symptoms, treatment


Etiopatogeneza
Istotnym objawem w twardzinie ograniczonej podobnie jak w układowej jest włóknienie, które prowadzi do powstawania ognisk stwardnienia skóry. Włóknienie powodują czynniki prozapalne i proliferacyjne - cytokiny. Najważniejszą z nich jest transforming growth factor Beta1 (TGF-Beta1). Jego poziom jest istotnie podwyższony w głębszych warstwach skóry właściwej. TGF-Beta1 uwalniany jest przez jednojądrzaste komórki monocyty i limfocyty oraz przez płytki krwi we wczesnych okresach stanu zapalnego. Działa on też chemotaktycznie na neutrofile (1, 2). Jego rola w procesie włóknienia jest zasadnicza, chociaż nie wykazuje statystycznie istotnej korelacji poziomu z czasem trwania procesu chorobowego (3). Eksperymentalnie wykazano antywłóknieniowe działanie przeciwciał przeciw TGF-Beta1 na modelu myszy, u których wywołano zmiany twardzinowe działaniem bleomycyny (4).

Znane są przypadki współistnienia twardziny ograniczonej z innymi chorobami autoimmunologicznymi głównie z liszajem rumieniowatym systemowym (SLE) (5, 6). Bardzo rzadko współistnieje z łuszczycą. Bardzo rzadkie jest rodzinne występowanie twardziny układowej i ograniczonej (8). W twardzinie układowej i ograniczonej istnieje genetycznie uwarunkowana skłonność do zaburzeń immunologicznych. W nielicznych przypadkach za czynnik odpowiedzialny można uznać zaburzony metabolizm tryptofanu, zakażenie krętkiem Borelia Burgdorferi przenoszonym przez kleszcze, reakcję immunologiczną przeszczep przeciw gospodarzowi (8, 9). Istnieje też stanowisko, że w reakcji przeszczep przeciw gospodarzowi powstają zmiany twardzinopodobne o przewlekłym przebiegu (9).

Zmiany narządowe w twardzinie ograniczonej i jej przejście w twardzinę układową są bardzo rzadkie. Ponieważ w obu tych postaciach twardziny obecne są zmiany zwłóknieniowe o bardzo zbliżonej budowie histologicznej i zmiany immunologiczne obserwacja chorych pod względem takiej możliwości jest uzasadniona. Przemawia za nią w konkretnym przypadku wystąpienie objawu Raynaud, anomalii w kapilarach wału paznokciowego pod postacią pętli Raynaud (10) oraz pojawianie się przeciwciał przeciwjądrowych (antinuclear antibocy ANA) Scl 70, SS-A, SS-B, ACA i U1RNP (11). Przeciwciała przeciw jednoniciowemu DNA (ssDNA) nie mają natomiast znaczenia patogennego, występują u 60% chorych z twardziną ograniczoną. Stosunkowo najczęściej obecne są w twardzinie linijnej, twardzinie plackowatej uogólnionej i twardzinie okaleczającej. U 30% chorych z twardziną ograniczoną obecne są krążące antykoagulanty przeciw fosfolipidom płytek, tromboplastynie i kardiolipinie, nie, nie występuje jednak u nich zespół antykardiolipinowy. Innym jeszcze zjawiskiem immunologicznym w twardzinie ograniczonej jest występowanie przeciwciał anty hsp 73 (heat shock proteine antibody 73) najczęściej w morphea generalisata - twardzinie plackowatej uogólnionej, mogą też być obecne w twardzinie układowej (12).

W twardzinie ograniczonej wyraźniej niż w układowej widoczny jest w badaniu histopatologicznym stan zapalny kapilar i drobnych tętnic. Naciek okołonaczyniowy składa się z limfocytów, komórek plazmatycznych i makrofagów. W przeciwieństwie do twardziny układowej w ograniczonej dość często występuje eozynofilia.
Wystąpienie ognisk twardziny ograniczonej mogą indukować urazy mechaniczne, promienie X i pewne leki: penicylamina, kaptopryl. Czynniki te działają prawdopodobnie przez pobudzenie fibroblastów. Dość często obserwowany układ segmentarny (morphea zosteriformia) wskazuje na udział neuropeptydów i układu nerwowego.

Odmiany kliniczne twardziny ograniczonej i ich przebieg
Twardzina ograniczona jest rzadką, lecz najczęstszą chorobą tkanki łącznej u dzieci. Rozpoczyna się około 5 r.ż., trzy razy częściej u dziewczynek. W wyniku procesu włóknienia tworzą się ogniska stwardniałej skóry. Istnieją też odmiany pierwotnie atroficzne.

Twardzina plackowata (Morphea en plaques)
W początkowym okresie są to lekko nacieczone, różowe plamy. Ulegają stopniowemu stwardnieniu ze zmianą barwy na barwę kości słoniowej lub wosku, otoczone obwódką lilac ring, która powoli zanika. Powierzchnia jest gładka, lśniąca nie pokryta owłosieniem. Występuje na tułowiu, twarzy, kończynach (ryc. 1). Wyjątkowo są nieznacznie tkliwe przy dotyku. Nie leczone cofają się stopniowo w ciągu trzech do pięciu lat, pozostają plamy atroficzne przebarwione lub odbarwione. Niewielkiej atrofii może ulec też tkanka podskórna. Klinicznym kryterium wygaśnięcia procesu zapalnego jest zniknięcie obwódki lilac ring. Jeśli ilość zmian jest większa mówimy o morphea disseminata.

Twardzina plackowata uogólniona (Morphea generalisata)
Jest ciężką odmianą morphea, w której ogniska chorobowe są bardzo liczne, zlewają się zajmując duże powierzchnie skóry. Przy zajęciu rąk tworzą się przykurcze. W odmianie tej często obecne jest heat shock proteine antiboy 73 (12).

Atrophoderma Pasini Pierini (APP)
Morfologicznie i histologicznie jest podobna do morphea w fazie zanikowej. Rzadko występuje centralne zwłóknienie, może też współistnieć z morphea. Poszczególne zmiany mogą być przebarwione lub odbarwione. Jeśli nie ma centralnych zwłóknień ani współistnienia morphea odmiana ta leczenia nie wymaga. (ryc. 2).

Twardzina grudkowa (Morphea guttata)
Jest odmianą rzadką. Drobne grudki barwy porcelanowo-białej zlokalizowane są na klatce piersiowej i ramionach. O rozpoznaniu rozstrzyga badanie histologiczne.

Twardzina guzkowa (Morphea nodularia)
Są to pojedyncze, czasem zlewające się guzki określane dawniej mianem keloidu Adisona. O rozpoznaniu rozstrzyga badanie histologiczne.

Twardzina linijna (Sclerodermia linearia)
Twardzina linijna zajmuje kończyny górne czasem dolne, na ogół jednak jedną. W razie lokalizacji okołostawowej doprowadza do przykurczy zwłaszcza rąk. Najczęściej zmiany ułożone są wzdłuż osi długiej kończyny, rzadziej okrężnie (bandlike) (ryc. 3, 4, 5). Rzadko zmiany układają się wzdłuż nerwów obwodowych tzw. sclerodermia linearis zosteriformis. Rzadką formą twardziny linijnej jest sclerodermia en coup de sabre (z uderzenia szablą).

Zajmuje jednostronnie czoło, czasem część głowy owłosionej powodując wyłysienie oraz policzek, czasem nos, brodę i szyję. W części przypadków prowadzi do połowiczego zaniku twarzy - hemiatrophia faciei (ryc. 6). U niektórych chorych z tą odmianą twardziny obecne są spina bifida oculta, plamy cafŽ au lait, łysienie plackowate, dystrophia paznokci. Przebieg i skutki twardziny linijnej są znacznie cięższe niż w morphea (13).

Duisabling pansclerotic morphea in children
Jest najcięższą postacią twardziny ograniczonej. Występują w niej morphea generalisata i sclerodermia linearis. Początkowo zajęte są dystalne części kończyn, proces chorobowy szerzy się jednak dośrodkowo. Układ zmian może być okrężny (bandlike). Z czasem zajęte zostają duże powierzchnie tułowia, szyja, kark, twarz, skóra głowy owłosionej, kończyny. Procesem chorobowym objęta jest skóra właściwa, tkanka podskórna, mięśnie, powięź i kości. Powstają zaniki, przykurcze i zniekształcenia. Rokowanie jest bardzo poważne (13, 17).

Atrophoderma linearis Moulin
Etiologia tej bardzo rzadkiej odmiany twardziny jest nieznana. Istnieje pogląd, że w czasie życia płodowego następuje mutacja jednego klonu komórkowego. Klon ten szerzy się następnie przez segmenty skóry ograniczone liniami Blaschko. W miejscach tych pojawiają się atroficzne przebarwione plamy. Nie stwierdza się stanu zapalnego, obwódki lilac ring, stanu zapalnego. Leczenia odmiana ta nie wymaga (14).

Odmiana pęcherzykowa i pęcherzowa (Varietas vesiculosa et bullosa)
Jest to bardzo rzadka odmiana morphea. Na powierzchni ognisk chorobowych tworzą się pęcherzyki i pęcherze.

Twardzina głęboka (Morphea profunda)
Jest również rzadką odmianą. Proces chorobowy zajmuje tkankę podskórną i mięśnie. Skóra pokrywająca jest niezmieniona, jej powierzchnia jest jedynie nierówna. O rozpoznaniu decyduje badanie histologiczne.

Panatrophia Gowersa
Jest głębszą, pierwotnie zanikową odmianą twardziny ograniczonej. Dotyczy najczęściej, ale nie wyłącznie, okolicy stawów skokowych. W miejscach tych widoczne są wyraźne wgłębienia pokryte skórą niezmienioną (ryc. 7).

Zmiany narządowe
Kryterium o niewystępowaniu w twardzinie ograniczonej zmian narządowych nie jest bezwzględne. Istnieją, jakkolwiek nieliczne, doniesienia o dysfunkcji tarczycy, uszkodzeniu mięśnia sercowego i układu przewodzącego serca, bólach stawowych i neuralgii obwodowej. W disabling pansclerotic morphea opisywano dyskretne zmiany włókniste płuc i dysfunkcję przełyku. Obserwacje te wskazują na potrzebę wnikliwego i wszechstronnego badania chorych z twardziną ograniczoną (15, 16, 17),

Leczenie
W morphea o łagodnym przebiegu zaleca się podawanie 400 mg wit. E i 600 względnie 300 mg piasklediny dz przez szereg miesięcy. W cięższych przypadkach wskazana jest penicylina prokainowa 2 400 000 j. dz. przez kilka miesięcy z miesięcznymi przerwami. Zalecana jest również penicylamina. Zmniejsza ona stwardnienia skóry przez ograniczenie syntezy kolagenu. Podaje się ją przez trzy do czterech lat w dawce początkowej 3 mg/kg/m.c./dz zwiększając ją stopniowo do 15 mg/kg/m.c./dz. Penicylamina musi być stosowana z dużą ostrożnością, gdyż może wywołać reakcje alergiczne, uszkodzić szpik kostny, a nawet indukować powstawanie innych chorób immunologicznych. Przy obecności eozynofilii i przeciwciał przeciwjądrowych zalecany jest prednison w dawce 20 do 30 mg dz. przez dziesięć tygodni i odstawiany stopniowo. Hydroksychlorochina w dawce 100 mg dz. zalecana jest u chorych z dużą komponentą zapalną. Leki te nie są skuteczne w diasbling pansclerotic morphea. W tej odmianie wskazane są leki immunosupresyjne metotreksat, imuran i szczególnie cyklosporyna A w dawce 5 mg/kg/m.c./dz. zmniejszana stopniowo do 1 mg/kg/m.c./dz. U chorych z podejrzeniem o zakażenie krętkiem Borelia Burgdorferi zalecane są antybiotyki amoksycyklina, doksacyklina i minocyklina. W przypadkach przykurczy i zniekształceń, gdy zawiodą powyższe leki zaleca się systemowe leczenie kortykosteroidami. Wskazane są one też u chorych z dużą komponentą zapalną. Przy niedużej ilości zmian można jest podawać doogniskowo. Skuteczne jest również naświetlanie promieniami UVA w dawce 10 do 50 J/cm2.

Aktywują one śródmiąższową kolagenazę, która hamuje powstawanie wiązań krzyżowych między włóknami kolagenu. Dobre wyniki uzyskuje się też metodą PUVA - kąpiele zawierające 8-metoksypsoralen z następowym naświetlaniem promieniami UVA (18). Cenną metodą pomocniczą u chorych z przykurczami po wygaśnięciu procesu czynnego są odpowiednio dobrane przez doświadczonego rehabilitanta ćwiczenia gimnastyczne.




Piśmiennictwo:
1. Wright M. Cytokines in acute and chronic inflammation. Frontiers in Bioscience 1977, 2: 12-26.
2. Kubo M, Ih H, Yamane K i wsp. Up regulated expression of transforming growth factor Beta Receptors from patients with localized scleroderma. Arthritis Rheum. 2001, 44: 731-734.
3. Wojas-Pelc A, Lipko-Godleska S, Brudnik U i wsp. Poziom TGF-Beta1 w surowicy chorych z twardziną układową i twardziną skórną głęboką jako marker procesu włóknienia. Przegl. Dermatol. 2003, 90: 169-177.
4. Yamamoto T, Takagawa S, Katayamo J i wsp. Antisclerotic effect of transforming growth factor Beta antibody in a mouse model of bleomycin induced scleroderma. Clin. Immunology 1998, 92: 6-13.
5. Majeed M, Al-Mayouf SM, Al-Soblan E i wsp. Coexistens of linear scleroderma and juveniles systemic lupus erythematosus. Pediatr. Dermatol. 2000, 17: 456-459.
6. Kim KS, Chun YS, Hana SK i wsp. A case of linear scleroderma and myasthoenia gravis. J. Dermatol. 2000, 27: 31-34.
7. Szepietowski J, Świebocka D, Szybejko Machaj G. Współistnienie twardziny ograniczonej i łuszczycy. Dermatologia Kliniczna i Zabiegowa 2003, 1: 35-37.
8. Błaszczyk M, Jabłońska S. Rodzinne występowanie twardziny. Przegl. Dermatol. 2000, 87: 415-421.
9. Wojas-Pelc A, Majewski S, Bogdaszewska-Czabanowska J. Twardzinopodobna przewlekła choroba przeszczep przeciw gospodarzowi. Przegl. Dermatol. 2000, 87: 33-36.
10. Marick A. Capillary abnormalities, Raynaud's phenomen and systemic sclerosis in patients with localized scleroderma. Arch. Dermatol. 1992, 128: 630-632.
11. Błaszczyk M, Jarząbek-Chorzelska M, Jabłońska S. Związek między twardziną ograniczoną a układową. Czy badania immunologiczne są pomocne w ustaleniu przejścia twardziny skórnej w postać układową? Przegl. Dermatol. 2000, 87: 119-125.
12. Fujimoto M, Sato S, Ihn H i wsp. Autoantibodies to the heat shock protein hap 73 in localized scleroderma. Arch. Dermatol. Res. 1995, 287: 581-585.
13. Sills Em, Barnett NK, Provost ThT. Collagen vascular and connective tissue diseases /w/ Pediatric Dermatology. Schachner LA, Hansen RC (red.), Churchill Livingstone Inc. New York-Edinbourg-London-Melbourne-San Francisco-Tokyo 1995, 24: 1105-1148.
14. Wollenberg A, Baumann L, Plewig G. Linear atrophoderma of Moulim: a disease which follows Blaschko's lines. Br. J. Dermatol. 1996, 135: 277-279.
15. Petelenz T, Rubisz-Brzezińska J, Zaorski K i wsp. Funkcja węzła przedsionkowo-zatokowego i przedsionkowo-komorowego w sklerodermii. XXIX Zjazd Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Gdańsk, 24-26 IX 1992, Abstracts 46.
16. Kucharz EJ, Bulanowska Z, Jonderko G i wsp. Thyroid dysfunction in children with localized scleroderma. Przegl. Dermatol. Abstracts 82:374.
17. Diaz-Perez JL, Connoly SM, Winkelmann RK. Disabling pansclerotic morphea in children. Arch. Dermatol. 1980, 116: 169-173.
18. Kerschner M, Volkenant M, Bell S i wsp. PUVA-bath photochemotherapy for localized scleroderma. Sympozjum Scleroderma 1995, 82, Abstracts, 342.

powrót 

Patronowali nam