Mgr Elżbieta Gąsior, zastępca dyrektora ds. pielęgniarstwa; Szpital Kliniczny im. Ks. Anny Mazowieckiej w Warszawie
Lek. med. Andrzej Peńsko, dyrektor NZOZ Krajmed Centrum Nowoczesnej Laryngologii

---

Otwierany dzisiaj na łamach "Standardów Medycznych" cykl artykułów, poświęcony problematyce jakości w usługach medycznych. Temat "modny", na czasie, a także niezmiernie istotny dla podmiotów funkcjonujących na rynku usług zdrowotnych. Istnieje wiele źródeł wiedzy na temat jakości w sektorze zdrowia, do zgłębiania ich wszystkich gorąco namawiamy, a my  proponujemy czytelnikom nieco inne spojrzenie na zagadnienia jakości. W naszych publikacjach postaramy się przedstawić Państwu zagadnienia jakości w sposób jak najbardziej przyjazny, zrozumiały, a co najważniejsze praktyczny. Mamy bowiem przekonanie, że na takim praktycznym podejściu zależy czytelnikom najbardziej. Jako pracownicy sektora zdrowia, na co dzień dyrektorzy zakładów opieki zdrowotnej i jednocześnie pełnomocnicy ds. jakości w naszych firmach, znamy praktycznie zagadnienia jakości. Wiemy także, że trudności w trakcie wdrażania systemów zapewnienia jakości i zarządzania jakością, związane są w dużej mierze z brakiem praktycznej wiedzy, jak to zrobić?

Naszym zamiarem jest przedstawienie czytelnikom szerokiego zakresu informacji na temat jakości w ochronie zdrowia, począwszy od podstawowych definicji, praktycznego omówienia systemów zapewnienia i zarządzania jakością, aż po przykłady praktycznych rozwiązań budowy elementów systemów zastosowanych w naszych firmach. Będzie nam miło, jeżeli wykorzystacie Państwo nasze rozwiązania w swoich zakładach.

Pojęcie jakości
Pojęcie "jakości" jest  terminem, który towarzyszy ludzkości od starożytności. Zdefiniowanie tego pojęcia jest trudne ze względu na złożoną interpretację. Trudność ta wynika z wielu odcieni znaczeniowych, które uzyskuje to pojęcie w różnych kontekstach. Ślady koncepcji związanych z jakością można odnaleźć już w najważniejszych zapisach historycznych. Na pewno jednym z najwspanialszych przykładów doskonałości jakości, który przetrwał do naszych czasów są egipskie piramidy. Egipskie malowidła ścienne pochodzące z około 1450 r. p.n.e. stanowią dowód, iż już wówczas istniała kontrola jakości i korzystano z pewnych metod dokonywania pomiarów.

Według W. Załęskiego (1) naturalną cechą człowieka jest dążność do wyższych standardów życia. Każdy człowiek ubiega się o wysoką jakość życia, dobre warunki mieszkaniowe, przyjazne środowisko (pracy i naturalne), wysokie płace, niezawodne estetyczne i łatwo dostępne wyroby, sprawną i kulturalną obsługę.

Według J. Łańcuckiego (2) można także mówić o jakości życia, która zawiera ocenę stopnia zaspokojenia potrzeb, dokonywaną przez jednostkę. Mówiąc inaczej jest to poziom satysfakcji, którą dana osoba uzyskuje, ze stopnia spożycia jakiegoś dobra lub usługi lub też z udziału w jakimś rodzaju działalności.

Problematyką jakości zajmują się fachowcy różnych branż, ponieważ jakość dotyczy każdej sfery życia, każdego człowieka. Każdy z nas wie, co to jest jakość ale znalezienie ogólnej jednej definicji dla tego pojęcia, która mogłaby zadowolić wszystkich zainteresowanych, wydaje się być trudna i niemożliwa.

Dla przedsiębiorstw jakość, może być "życzeniem klientowi - miłego dnia", "obsługą z uśmiechem", "stwierdzeniem, że przedsiębiorstwo stawia na jakość, nie na ilość". Istnieje duża różnorodność rozumienia i definiowania pojęcia jakości, i tak:

- "Jakość jest to pewien stopień doskonałości" - (Platon) (3)
- "Jakość to przydatność użytkowa" - (J. Juran) (3)
- Jakość to stopień zaspokajania potrzeb i spełniania wymagań klienta - (J. Oakland) (4)
- "Jakość to zgodność z wymaganiami" - (P. Crosby) (3)
- "Jakość to przewidywany stopień jednorodności i niezawodności, przy możliwie niskich kosztach i dopasowaniu do wymagań rynku" - (E. Deming) (3)
- "Jakość stopień w jakim zbiór inherentnych właściwości spełnia wymagania" - PN - EN ISO 9000 (5).

W filozofii nowego podejścia do jakości przede wszystkim obowiązuje specyficzna interpretacja tego pojęcia.
Najbardziej wymowne jest powiedzenie, że: ŃJakość to spełnienie oczekiwań klientaÓ. Stabilność jakości naszych wyrobów i usług musi być zagwarantowana przez cały okres działalności firmy. Tu kończy się jakość a zaczyna zapewnienie jakości.

Zapewnienie jakości polega na kompleksowym podejściu do jakości przez cały okres życia wyrobu, usługi: od jego zdefiniowania na etapie działalności marketingowej poprzez projektowanie, produkcję, kontrolę, dostarczenie, zainstalowanie, obsługę, aż do likwidacji włącznie.

To oznacza przestrzeganie jakości realizacji wszystkich działań na wymienionych etapach życia wyrobu, usługi i pozostawienie trwałych dowodów w postaci zapisów. Taka praktyka pozwala na:

- pozyskanie zaufania klienta do naszej firmy, 
- monitorowanie i zarządzanie niezgodnościami,
- śledzenie ponoszonych kosztów,
- ciągłe doskonalenie jakości,
- zachowanie dowodów spełnienia wymogów bezpieczeństwa wyrobu, usługi.

Jakość dotyczy wyrobu zgodnego z wymaganiami, gwarantując zadowolenie klienta, natomiast zapewnienie jakości dotyczy firmy, w której wszystkie procesy przebiegają bez zakłóceń; w konsekwencji uzyskuje się wyroby, usługi do których klient ma pełne zaufanie - teraz i w przyszłości (6).

Istota zarządzania jakością
Najwięcej zmian w zakresie jakości dokonało się po II wojnie światowej. Wyraźnym przykładem jest Japonia. Kraj ten z gospodarki odizolowanej musiał przejść do takiej, która byłaby zdolna konkurować na rynkach światowych.
Towary były tanie oraz uznawane jako kiepska kopia europejskich wyrobów, usług. Japonia przyjęła zachodnią filozofię i metody produkcji. W poszukiwaniu możliwości ekspansji na rynki zagraniczne, japończycy sięgnęli do prac wybitnych amerykańskich konsultantów E. Deminga i J. Jurana. W tym samym czasie również w Japonii pojawili się specjaliści - K. Ishikawa, zajmujący się zagadnieniami jakości, analizą problemów będących źródłem "bylejakości" (7). Według K. Ishikawy za jakość odpowiedzialne są całe grupy, a nie poszczególni pracownicy.
Jego tzw. diagram ryby powstał w 1943 roku jako narzędzie pomagające w rozwiązywaniu problemów kierowniczych związanych z jakością.

Za autorytet w dziedzinie jakości uznawany jest E. Deming (8) (amerykański statystyk), który zdobył uznanie za kształcenie menedżerów i propagowanie wiedzy na temat jakości. Filozofia Deminga oparta jest na trzech zasadach:

- zorientowanie na klienta,
- ciągłe doskonalenie,
- jakość jako system.

Deming uważa, że konkurencyjność jest przede wszystkim zależna od zadowolenia klienta. Na zadowolenie mają wpływ takie elementy jak:

- poglądy,
- ciągłe doskonalenie produkcji,
- poprawa sfery usług.

Koło Deminga można stosować do wszystkich procesów zachodzących w organizacji.

- planuj, czyli ustal cele do poszczególnych procesów,
- wykonaj, czyli dokonaj wdrożenia zaplanowanych procesów,
- sprawdź, czyli monitoruj i mierz odpowiednie parametry procesów,
- działaj, czyli podejmuj działania dotyczące ciągłego doskonalenia funkcjonowania procesu.

Innym autorytetem w dziedzinie jakości jest J. Juran, autor kluczowych pozycji zagadnień sterowania jakością. Zajmuje się on organizacją i planowaniem kształtowania jakości, obejmującej ciągłość działań, które określił "Spiralą Jakości". Koncepcją jej jest przeprowadzenie prac rozpoczynając od badania potrzeb i wymagań użytkownika, poprzez projektowanie produktu i technologii, produkcję, sprzedaż i obsługę. Według Jurana zapewnienie jakości to ciągłość działań w obszarze objętym działaniami na rzecz jakości, a  najważniejszą rzeczą dla doskonalenia jakości jest nie technologia lecz zarządzanie jakością (7).

JAKOŚĆ  USŁUG MEDYCZNYCH
Medycyna należy do tych dziedzin działalności ludzkiej, gdzie starania o wysoki poziom świadczeń mają długą tradycję. Nic w tym dziwnego, ponieważ od sprawności lekarzy zależy życie i zdrowie człowieka. Przysięga Hipokratesa, zasada ŃPrimum non nocereÓ i późniejsza etyka lekarska poruszają zawsze problem jakości wykonywanej pracy (9). Nowoczesna jakość w ochronie zdrowia miała swoje korzenie w dziedzinie chirurgii. F. Nightingle w 1863 roku opublikowała pracę pt. ŃPropozycja polepszenia statystyki operacji chirurgicznychÓ, celem której było skonfrontowanie różnych operacji  z ich wynikami i wskazanie na statystykę jako narzędzie do mierzenia jakości świadczonych usług. Innym przykładem jest ankieta dla pacjentów po zabiegach operacyjnych, przygotowana przez Codmana w 1914 roku. Model tej ankiety był stosowany przez wszystkie amerykańskie szpitale.

Prekursorem w dziedzinie jakości są Stany Zjednoczone. W latach 80. zaczęto interesować się zagadnieniami jakości w krajach europejskich, kiedy politycy zmuszeni nową sytuacją ekonomiczną, socjalną, demograficzną, technologiczną zainteresowali się strukturami zarządzania w systemie świadczeń zdrowotnych. W Polsce zjawisko jakości pojawiło się na tle transformacji politycznej i gospodarczej w 1980 roku. Reforma służby zdrowia, wprowadzenie Kas Chorych i związanych z ich funkcjonowaniem kontraktów na usługi zdrowotne, proces restrukturyzacji opieki zdrowotnej, zmiana formy działalności placówek medycznych z jednostek budżetowych w samodzielne, przejście z systemu administrowanego centralnie do modelu zarządzania (marketingowego czy przez jakość), wymaga zmian nie tylko  strukturalnych ale i obyczajowych.

Zapóźnienie strukturalne, organizacyjne i obyczajowe każe upatrywać w systemie zarządzania jakością szansy na wprowadzenie korzystnych zmian w ochronie zdrowia w Polsce z uwzględnieniem społecznych potrzeb i oczekiwań. Medycyna weszła w okres, w którym na nowo lekarze muszą ocenić swoją działalność, rozważyć swoją rolę i obowiązki wobec pacjentów i społeczeństwa, gdyż społeczeństwo, coraz bardziej pragnie zrozumieć, co robią lekarze i coraz mniej skłonne jest bezkrytycznie im ufać (10).

Istnieje duża różnorodność rozumienia i definiowania pojęcia jakości, z których dla klienta najważniejsza wydaje się cecha zgodności z wymogami, a dla zarządzających zaś  końcowy wynik procesu zarządzania. Generalnie znaczenie pojęcia jakości zależy od odbiorcy różnych grup interesów, reprezentujących różne środowiska (zawodowe, władze, ubezpieczenia, pacjentów) i jest rozumiane subiektywnie.

I tak, dla lekarza jakość jest samodzielną kontrolą świadczonych usług, jest immanentnym składnikiem praktyki lekarskiej. Natomiast pacjent jest zainteresowany skutecznością, pilnością i bezpieczeństwem procesu leczenia i opieki, oznacza to, że ważne jest dla niego, aby w przypadku uszczerbku jego zdrowia, zarówno pod względem ilościowym, jak i jakościowym nastąpiło wszystko co pozwala na czas rozpocząć, wyleczyć lub złagodzić występujące objawy choroby, cierpienia czy uszkodzenia ciała (11). Inaczej rozumiane jest pojęcie jakości przez instytucje finansujące (publiczne i prywatne). Są one zainteresowane tym, aby ich klienci w przypadku zachorowania mieli zapewnione niezbędne usługi medyczne we właściwym czasie, niezbędne i zgodne z aktualnym stanem wiedzy i techniki medycznej. Jednocześnie korzystanie z usług zdrowotnych powinno być ograniczone do koniecznych rozmiarów i być realizowane możliwie niedrogo. Natomiast państwo, względnie administracja są zainteresowane tym, aby świadczenia zdrowotne niezbędne dla opieki nad ludnością były do dyspozycji w odpowiednim czasie i zgodnie z potrzebami, dla wszystkich jednakowo dostępne i na przystępnych warunkach finansowych.

Definicje jakości formułowane przez pacjentów, pracowników ochrony zdrowia i organizatorów opieki zdrowotnej według "Poradnika dla zapewnienia jakości w szpitalu" to:

Dla pacjenta: jakość usługi medycznej zależy od kwalifikacji personelu medycznego i warunków w jakich usługi medyczne są świadczone, a także od przebiegu stosowanych procedur medycznych oraz atmosfery w jakiej te procedury przebiegają i w końcu od powrotu do zdrowia lub jego poprawy po opuszczeniu szpitala.

Dla pracowników ochrony zdrowia: jakość usługi medycznej wiąże się przede wszystkim ze zgodnością tej usługi z aktualną profesjonalną wiedzą i osiąganiem spodziewanych rezultatów: poprawy stanu zdrowia pacjenta, jego zadowolenia i satysfakcji pracowników.

Dla organizatora opieki zdrowotnej: jakość usługi medycznej wiąże się z dystrybucją świadczeń zgodnie z potrzebami zdrowotnymi populacji oraz działaniami skutecznymi, racjonalnymi i efektywnymi (12).

Badanie potrzeb i preferencji pacjentów w zakresie usług medycznych staje się podstawą uruchomienia procesu doskonalenia jakości. Pacjent oczekuje zmiany poziomu jakości, oczekuje że organizacja będzie dostosowywała się do jego potrzeb, ponieważ jego wymagania też są zmienne. Kiedy spojrzymy na klientów usług medycznych kilka, kilkanaście lat wcześniej i dziś, nawet jeśli są to ci sami ludzie, to ich potrzeby wobec personelu, wystroju wnętrz, sprzętów, były i są zupełnie inne. Oczekiwania pacjentów zmieniają się, a w związku z tym jakość tych usług jest zmienna. Musimy przewidzieć, jakie będą potrzeby odbiorcy za kilka lat, i już dziś dostosowywać jakość do przyszłych potrzeb. Jakość w opiece zdrowotnej polega, wobec tego, na pełnym zaspokojeniu zapotrzebowania na usługi lecznicze przy możliwie najniższych kosztach własnych świadczeniodawców, w ramach obowiązujących regulacji i limitów ustanowionych przez władze administracyjne i instytucje kupujące (finansujące).

Jakość świadczonych usług medycznych jest jednym z fundamentalnych problemów w funkcjonowaniu opieki zdrowotnej. Zapewnienie wysokiej jakości usługi przy odpowiednim jej koszcie, to zasadnicze wyzwanie stojące przed jednostkami ochrony zdrowia, które chcą się utrzymać na coraz bardziej konkurencyjnym rynku zdrowotnym. Twarde wymagania rynkowe powodują, iż coraz więcej jednostek ochrony zdrowia, przystępuje do wdrażania zarządzania poprzez jakość, widząc w nim szansę na wzrost swojej konkurencyjności i wiarygodności.

W związku z bliską perspektywą członkostwa w Unii Europejskiej, jakość stała się zasadniczym problemem w całej gospodarce naszego kraju. W tej sytuacji jakość produkowanych wyrobów lub świadczonych usług staje się priorytetem Ńw walceÓ o pozyskanie Klienta-Pacjenta. Zjawisko powyższe nie ominęło sektora ochrony zdrowia.
Świadomość konieczności wdrażania systemów jakości poprzez jakość  jest powszechna.

Zasadnicze korzyści, które dają wprowadzane  systemy to:

- gwarancja wzrostu efektywności i profesjonalizmu w zakresie obsługi pacjenta-klienta,
- usystematyzowanie w zakresie organizacji i zarządzania środowiska opieki,
- zadowolenie-satysfakcja pacjenta,
- poprawa warunków pracy personelu,
- wzrost prestiżu firmy,
- stworzenie uporządkowanego jednolitego systemu całej jednostki.

Są różne sposoby wdrażania jakości do zakładów opieki zdrowotnej. Najczęściej stosowane w naszych szpitalach to system zapewnienia jakości - AKREDYTACJA, i system zarządzania jakością  - ISO.

O tych systemach i ich wdrażaniu w placówkach ochrony zdrowia w następnych artykułach.
Dziękujemy

Piśmiennictwo:
1.  Załęski W. Koła jakości, powoływanie - organizacja - funkcjonowanie, Ośrodek Postępu Organizacyjnego, Zeszyt 16, Bydgoszcz, 1993.
2. Łańcucki J, Kowalska D, Łuczak J, Zarządzanie jakością w przedsiębiorstwie, OPOV, Bydgoszcz 1994.
3. Kindlarski E, Bagiński. Podstawy zarządzania przez jakość, Wydawnictwo Bellona, Warszawa, 1994.
4.  Hamrol A, ManturaW. , Zarządzanie jakością. Teoria i praktyka, Wydawnictwo naukowe PWN, Warszawa-Poznań, 1998.
5. Polska Norma PN-EN ISO 9001, Systemy zarządzania jakością, Wymagania, Polski Komitet Normalizacyjny, 2001.
6. Wojciechowski H. ISO w praktyce, Ośrodek Doradztwa i Doskonalenia Kadr sp. z o.o., Gdańsk, 2000.
7. Bank J, Zarządzanie przez jakość, Gebethner i Ska, Warszawa, 1997.
8. Zdrowie i zarządzanie, Systemy oceny jakości, Tom III, nr 3-4/2001
9. Chrzanowski R. Podnoszenie jakości usług medycznych w Zakładach Opieki Zdrowotnej, Antidotum, nr 3/1993.
10. Domagalski J. Zarządzanie jakością w szpitalu, Antidotum, nr 2/1998.
11.  Gutzwiller F. Popieranie jakości w szwajcarskiej opiece zdrowotnej, Antidotum, nr 3/1997.
12.  Hauke E. Poradnik dla zapewnienia jakości w szpitalu, Instytut Organizacji Szpitalnictwa im. L. Boltzmana w Wiedniu, 1995.
13. Polska Norma PN-EN ISO 9000 Systemy zarządzania jakością, Podstawy i terminologia, Polski Komitet Normalizacyjny, 2001.