Actual treatment in diagnosis and therapy of otitis media and rhinosinusitis in children
Prof. dr hab. n. med. Danuta Gryczyńska, kierownik Kliniki Otolaryngologii Audiologii i Foniatrii Dziecięcej IP UM w Łodzi
Słowa kluczowe: zapalenie, ucho środkowe, zatoki, diagnostyka, leczenie, dzieci
Key words: acute otitis, rhinosinusitis, diagnostic, therapy, children
Streszczenie
Przedstawiono zasady diagnostyki i leczenia ostrego zapalenia ucha środkowego i zatok w oparciu o dane epidemiologiczne i etiologiczne. Uwzględniono aktualny stan oporności patogenów górnych dróg oddechowych w stosowanej antybiotykoterapii.
Abstract
The rules of diagnostic and therapy of acute otitis media and rhinosinusitis were presented on the basis of etiological and
epidemiological data. Actual resistance of pathogens and modern antibiotic therapy is considered.
WSTĘP
Zakażenia górnych dróg oddechowych i ich powikłania są ciągle aktualnym problemem w pediatrii, medycynie rodzinnej i otolaryngologii dziecięcej.Częstość tych zakażeń ocenia się na 4-5 w ciągu roku, u dzieci przebywających w środowiskach żłobkowych i przedszkolnych sięga 6-8 w roku.
Wśród czynników ryzyka podkreśla się znaczenie warunków socjoekonomicznych, warunków klimatycznych, narażenia na bierne palenie oraz skażenia środowiskowe (9).
Etiologia
Występowanie ostrego zapalenia ucha środkowego, a także ostrego zapalenia zatok związane jest z wtargnięciem patogenów do jałowych w warunkach fizjologicznych przestrzeni.
W etiologii zakażeń ucha i zatok dominują te same bakterie, które są izolowane z nosogardła. Są to przede wszystkim Str. pneumoniae, hodowany w 35-45% posiewów, H. influenzae 20-30%, Moraxella catarrh. 10-15%, Str. aureus <3%, S. epidermidis <3%, Str. pyogenes <3% (1).
Znaczący udział mają także wirusy: (rhinowirusy, adenowirusy, enterowirusy, wirusy grypy i paragrypy) oraz bakterie beztlenowe, a także wyjątkowo - Chlamydie i Mykoplazmy.
Obecność bakterii beztlenowych w ostrym zapaleniu ucha środkowego oceniana jest na 13-14%.
Dużym problemem na całym świecie jest narastająca antybiotykooporność szczepów Str. pneumoniae, która w Polsce aktualnie sięga 15% (6).
Obraz kliniczny zapalenia ucha Środkowego
Objawy kliniczne zapalenia ucha środkowego zależne są od wieku dziecka. Im dziecko jest młodsze, tym objawy bardziej ogólne i mniej charakterystyczne.
Objawy kliniczne zapalenia ucha środkowego u niemowląt i dzieci do 2 roku życia:
• wybitny niepokój, rozdrażnienie - płacz szczególnie w momencie karmienia (element bólu w momencie przełykania), niechęć do przyjmowania pokarmów,
• wysoka gorączka,
• objawy dyspepsji, wymioty,
W około 10% przypadków, szczególnie u niemowląt, zapalenie może przebiegać prawie bezobjawowo i dopiero samoistny wyciek z ucha, spowodowany pęknięciem błony bębenkowej naprowadza na właściwe rozpoznanie.
U dzieci starszych występują objawy:
- ból ucha
- gorączka
- objawy towarzyszącej infekcji górnych dróg oddechowych
- ewentualny samoistny wyciek ropnej wydzieliny z przewodu słuchowego
- upośledzenie słuchu
- zaburzenia równowagi
Stopień nasilenia objawów może być różny - od niewielkiego pobolewania ucha, po niezwykle silny ból, tętniący z temperaturą ponad 39o C.
Otoskopia jest ważnym elementem diagnozy. W ostrym zapaleniu błona bębenkowa zmienia się z szaroperłowej, z refleksem świetlnym, w przekrwioną.
Na podstawie otoskopii wyróżnić możemy:
- stadium nieżytowe (niewielkie przekrwienie na obwodzie i wzdłuż rękojeści młoteczka)
- stadium wysiękowe (błona bębenkowa w całości żywoczerwona)
- stadium ropienia
- stadium rezolucji (pełna do 6-ciu tygodni).
W miarę trwania procesu zapalnego w jamie bębenkowej zbiera się płyn zapalny. Błona bębenkowa ulega wówczas uwypukleniu i jeśli w porę nie zostanie wykonana paracenteza, pęka dość często, zwykle w przypadkowym miejscu, pozostawiając następstwa upośledzające jej prawidłową ruchomość i funkcję słuchową.
Dokładny obraz otoskopowy, z oceną rozległości procesu zapalnego możliwy jest po dokładnym oczyszczeniu ucha z woskowiny i zastosowaniu optyki, często z powiększeniem (lupa Siegla, mikroskop).
Postęp technik medycznych pozwala obecnie na ocenę endoskopową ucha z zastosowaniem różnych optyk (0ˇ, 30ˇ, 70ˇ) połączonych z torem wizyjnym i możliwością rejestracji obrazu na monitorze lub na taśmie magnetowidu (videoendoskopia ucha).
Około 40% zakażeń ucha towarzyszy wirusowej infekcji górnych dróg oddechowych i przechodzi po leczeniu objawowym stosowanym w ciągu 24-48 godz. (5). Są to zwykle pobolewania uszu jedno lub obustronnie w przebiegu kataru u dziecka. W tych przypadkach poza lekkim przekrwieniem błony bębenkowej i kilkugodzinnym uczuciem dyskomfortu w okolicy ucha, objawy nie narastają, a gorączka nie jest wysoka. Leczenie objawowe jest w takich przypadkach wystarczające.
Leczenie ostrego zapalenia ucha środkowego w początkowej fazie tj. w I i II dobie ma często charakter objawowy, i rutynowe stosowanie antybiotyku nie jest polecane. Stosowanie zasady watchful waiting (WW) jest jak najbardziej uzasadnione u dzieci powyżej 2 r.ż. (3, 5).
Leczenie objawowe powinno uwzględniać:
- działanie p-bólowe
- działanie p-gorączkowe
- działanie p-zapalne
Wskazane są też leki obkurczające błonę śluzową nosa, podawane przez kilka dni, celem udrożnienia trąbki słuchowej.
W zdecydowanej większości przypadków ostrego zapalenia ucha środkowego rozwija się jednak zakażenie bakteryjne i wówczas zastosowanie antybiotykoterapii znajduje swoje uzasadnienie.
W leczeniu ostrego zapalenia ucha środkowego należy wziąć pod uwagę kilka faktów:
- po pierwsze - w ostatnich latach zwiększa się częstość zakażeń ucha wywołanych przez Str. pneumoniae i narasta oporność tego patogenu na leki p-bakteryjne. Częstość występowania szczepów Str. pneumoniae opornych na penicylinę sięga w USA 34% i jest większa u dzieci niż u dorosłych. W Polsce oporność Str. pneumoniae na penicylinę nie przekracza na razie 15% (6), a profilaktyka antybiotykowa w zapaleniach ucha środkowego nie jest polecana.
- po drugie - zdecydowanie narasta liczba szczepów H. influenzae (bezotoczkowych), i M. catarrhalis wytwarzających betalaktamazy, co zwiększa liczbę niepowodzeń terapeutycznych. W naszym kraju sięga ona 6% i jest znacznie niższa niż w USA (6). Zwraca uwagę fakt występowania szczepów wytwarzających betalaktamazy w zależności od sezonu. Obserwacja ta ma dużą wartość kliniczną i wskazuje na potrzebę weryfikacji stosowanego leczenia w zależności od pory roku, w której dziecko choruje.
- po trzecie - narasta lawinowo liczba niedosłuchów przewodzeniowych związanych z zaleganiem wysięku w jamie bębenkowej po ustąpieniu ostrych objawów zapalenia ucha środkowego, które leczono wyłącznie zachowawczo przez lekarzy rodzinnych.
Leczenie antybiotykami ostrego zapalenia ucha ma najczęściej charakter empiryczny, ze względu na trudności w pobraniu materiału do badania bakteriologicznego. Wyjątkiem są stany z pierwotnym wyciekiem wysięku zapalnego po samoistnym pęknięciu błony bębenkowej lub po wykonanej paracentezie.
Aktualne trendy antybiotykoterapii w zakresie zakażeń ucha ulegają pewnym modyfikacjom (6). Reguła stosowania antybiotyku o najwęższym spectrum podawanego stosunkowo długo do 10 dni zmienia się wg następujących kryteriów:
1. stosowanie odpowiednio wysokiej dawki,
2. skrócenie leczenia do 5-7 dni,
3. wybór leku o odpowiedniej skuteczności klinicznej.
Amoksycylina jest nadal zaliczana jako lek pierwszego rzutu w leczeniu niepowikłanych postaci ostrego zapalenia ucha środkowego, stosowana jest jednak obecnie w większej dawce tj. 80 do 90 mg/kg/dobę. U dzieci starszych możliwe jest skrócenie antybiotykoterapii do 5-7 dni, a także podanie dawek mniejszych, jeśli nie podejrzewa się ryzyka zakażenia szczepem Str. pneumoniae opornym na penicylinę.
Czynniki ryzyka zakażenia szczepem opornym Str. pneumoniae są następujące:
- wiek poniżej 2 roku życia
- fakt uczęszczania do zbiorowisk dziecięcych
- przebyta niedawno kuracja antybiotykowa (w ciągu ostatnich 3 miesięcy).
U dzieci z nadwrażliwością na penicylinę lub nietolerancją leku oraz w przypadku braku poprawy lub pogorszenia stanu zdrowia dziecka po 48 godzinach należy upewnić się czy antybiotyk podawany był w zalecanych dawkach i tolerowany przez chorego.
Jeżeli tak, to należy podejrzewać:
- inaktywację leku przez drobnoustroje obecne w drogach oddechowych wytwarzające b-laktamazy,
- mieszaną etiologię zakażenia,
- oporność flory bakteryjnej, a w związku z tym konieczna jest zmiana antybiotyku.
Antybiotykami II rzutu są:
- amoksycylina z inhibitorem betalaktamaz,
- cefalosporyna II generacji, a w przypadkach nietolerancji lub nadwrażliwości
- makrolid nowej generacji
W ostrym zapaleniu ucha środkowego z obecnością wysięku w jamie bębenkowej celowość paracentezy jest bezsporna. Paracenteza jest zabiegiem wykonywanym przez laryngologów.
Jeżeli w trakcie zapalenia ucha środkowego mamy do czynienia z dysfunkcją trąbki słuchowej, jej stanem zapalnym i blokadą odpływu wydzieliny, to nacięcie napiętej i uwypuklonej błony bębenkowej stwarza drogę ewakuacji wydzieliny zapalnej z ucha środkowego. Zapobiega też następstwom samoistnej perforacji błony bębenkowej i jej powikłaniom (zrosty, blizny, trwały ubytek).
Paracenteza jest szczególnie wskazana w zapaleniach ucha środkowego (2):
- u małych dzieci, poniżej 3 miesiąca życia,
- w burzliwym przebiegu zakażenia z silnym bólem ucha i wymiotami,
- z uwypukleniem błony bębenkowej grożącym samoistnym pęknięciem,
- w przypadku niepowodzenia w leczeniu antybiotykami,
- u dzieci z obniżoną odpornością.
Zachowawcze leczenie ostrego zapalenia ucha środkowego z wysiękiem na ogół nie stwarza warunków do ewakuacji wysięku. Jest to jedna z przyczyn jego zalegania w jamie bębenkowej, co upośledza transmisyjną funkcję ucha środkowego i powoduje niedosłuch.
Polecany schemat postępowania w ostrym wysiękowym zapaleniu ucha środkowego przedstawiają opracowane algorytmy:
ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH
Ostre zapalenie zatok przynosowych rozpoznawane jest u dzieci często. Ocenia się, że większość dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym choruje na nawracające ostre zakażenie wirusowe górnych dróg oddechowych 3-6 razy w ciągu roku, a występowanie ostrego zapalenia zatok jako powikłania tych zakażeń ocenia się na 5-10%.
Zapalenie zatok przynosowych u dzieci jest chorobą przebiegającą odmiennie niż u dorosłych. Wynika to z faktu odrębności anatomiczno-rozwojowych.
W wieku 11-14 lat nos, masyw twarzoczaszki wraz z zatokami rozwijają się dość zdecydowanie wraz z okresem dojrzewania.
Zakażenie górnych dróg oddechowych powoduje przekrwienie, obrzęk i wydzielinę zapalną w obrębie błony śluzowej nosa i zatok.
Błona śluzowa zatok stanowi przedłużenie błony śluzowej nosa i pokryta jest nabłonkiem wielorzędowym migawkowym, zwierającym liczne komórki kubkowe, wydzielające śluz. Wraz z rzęskami tworzą skomplikowany aparat rzęskowo-śluzowy, stanowiący barierę zabezpieczającą błonę śluzową wpływając na jej oczyszczanie.
Zatoki szczękowe, sitowe przednie i zatoki czołowe mają ujścia w środkowym przewodzie nosowym, tworząc kompleks ujściowo-przewodowy, odgrywający bardzo istotną rolę w patologii stanów zapalnych (tab. II).
Ujście zatoki szczękowej otwiera się nie bezpośrednio do nosa, lecz do tzw. lejka sitowego, który jest bardzo często miejscem stanów zapalnych i wchodzi w skład kompleksu ujściowo-przewodowego.
Niewydolność tego kompleksu stwarza warunki do powstania stanu zapalnego zatok i wtargnięcia bakterii do zatok, które w prawidłowych warunkach są sterylne.
Trzy podstawowe elementy są istotne dla prawidłowej fizjologii zatok u dziecka:
• wydolność ujść zatoki
• funkcja aparatu rzęskowo-śluzowego
• jakość wydzieliny śluzowej
Retencja wydzieliny w zatokach występuje, gdy:
• ujście zatoki jest niedrożne
• liczba rzęsek obniżona a ich funkcja uszkodzona
• występuje nadprodukcja wydzielania lub zmiana w jakości wydzieliny (gel - sol)
Ujścia zatok u dzieci są małe, np. ujście zatoki szczękowej dziecka wynosi ok. 2,5 mm średnicy, ujście poszczególnych komórek sitowych 1-2 mm średnicy.
Obrzęk błony śluzowej nawet niewielki może spowodować niedrożność ujść zatok, jak to ma miejsce nagminnie w infekcjach górnych dróg oddechowych lub alergii błony śluzowej nosa.
Nieprawidłowości w jakości śluzu np. w mukowiscydozie lub astmie upośledzają aktywność rzęsek.
Objawy kliniczne ostrego zapalenia zatok u dzieci zależą od wieku dziecka (11). U niemowląt i małych dzieci do 3 roku życia najczęstszą postacią ostrego zapalenia zatok jest zapalenia zatok sitowych, które rozwijają się najwcześniej. Zlokalizowane są na wysokości nasady nosa pomiędzy boczną jego ścianą a przyśrodkową ścianą oczodołu. Z powodu tego położenia, ostre objawy zapalenia manifestują się odczynem zapalnym ze strony oczodołu, przebiegają burzliwie z wysoką gorączką i stanem septycznym. Dzieci takie wymagają hospitalizacji w trybie pilnym na oddziale laryngologicznym.
Częstym powikłaniem jest wytworzenie ropienia podokostnowego oczodołu. Stany takie obok intensywnej antybiotykoterapii, wymagają często leczenia operacyjnego na zatokach sitowych.
U dzieci przedszkolnych do 7 roku życia zapalenie zatok jest następstwem przewlekającej się infekcji górnych dróg oddechowych i określamy je jako rhinosinusitis (10). Dzieci te mają przewlekający się katar i kaszel, szczególnie nocny, czasem gorączkę lub stan podgorączkowy oraz bóle i obrzęk twarzy.
Bakteryjne zakażenie zatok manifestuje się zmianą charakteru wydzieliny z nosa. Wydzielina staje się ropna, żółtawa, gęsta, zaciek na tylnej ścianie gardła prowokuje do kaszlu.
U dzieci powyżej 8 roku życia zapalenie zatok przebiega podobnie do dorosłych.
W zapaleniu przewlekłym zatok objawy są następujące (4):
• stany podgorączkowe
• złe samopoczucie
• przewlekły ropny katar i upośledzenie drożności nosa
• nocny kaszel
• foetor ex ore
• często współistnienie zapalenia krtani, oskrzeli, płuc
• bóle brzucha, wymioty
Metody diagnostyczne zapalenia zatok u dzieci
1) dokładne badanie laryngologiczne - rhinoscopia poprzednia i tylna
• stwierdzająca obecność wydzieliny ropnej w środkowym przewodzie nosowym, zmiany obrzękowe małżowiny dolnej i środkowej, czasem obecność polipów, wydzieliny w nozdrzach tylnych
2) endoskopia nosowa
• oceniająca ujścia zatok i stan kompleksu ujściowo-przewodowego
3) transiluminacja (diafanoskopia) - z zastosowaniem zimnego światła
• jest dawno sprawdzoną, nieinwazyjną metodą oceny stanu zatok u dzieci
4) badanie radiologiczne - standardowe w projekcji Watersa
- pozwalające na ocenę zatok szczękowych i przednich komórek sitowych.
Liczne badania wskazują na fakt małej wartości diagnostycznej zdjęć Rtg standardowych w ocenie stanu zatok z uwagi na nakładanie się zawiązków zębowych i tkanek miękkich tworzących artefakty, szczególnie w przypadkach projekcji technicznie niedoskonałych, np. u dzieci.
Badanie Rtg zatok wykonane w czasie ostrej infekcji górnych dróg oddechowych wykazuje u 18% badanych nieprawidłowy obraz zatok, związany z obecnością obrzęku błony śluzowej nosa i wydzieliną, obturującą ujście zatoki.
Decyzja o potrzebie wykonania zdjęcia Rtg zatok u dziecka musi być przemyślana, a jego wynik interpretowany z rozwagą.
TK - jest nowoczesną metodą oceniającą zatoki. Uważa się, że badanie to jest wskazane u dzieci w przypadkach opornych na leczenie, przewlekających się, w zagrażających powikłaniach lub gdy konieczne jest rozważenie potrzeby leczenia chirurgicznego.
5) punkcja diagnostyczna zatok u dzieci
- jest wskazana jedynie w następujących przypadkach:
• ciężki stan ogólny
• brak poprawy po leczeniu zachowawczym
• powikłania
• obniżona odporność ogólna
6) endoskopia zatok (sinuskopia)
- pozwala na pobranie biopsji błony śluzowej do badania histopatologicznego
- usunięcie torbieli, polipów
- pobranie materiału z zatoki do badania bakteriologicznego
Rozpoznanie zapalenia zatok u dzieci opiera się zwykle na objawach klinicznych, jedynie w niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie zdjęcia Rtg w celu potwierdzenia rozpoznania.
Obecność poziomu płynu w zatoce szczękowej, zacienienie światła, pogrubienie błony śluzowej powyżej 4 mm potwierdza zmiany zapalne w zatoce.
Zatoki czołowe i klinowa zaczynają się upowietrzniać ok. 5-6 roku życia, a pełny rozwój osiągają po okresie dojrzewania. Mylna ocena niewykształconych zatok u dzieci i młodzieży, może być przyczyną nadmiernie częstego rozpoznawania ich zapalenia i podejmowania prób leczenia zachowawczego, a nawet operacyjnego (12).
Leczenie zapalenia zatok
Cel:
1) wyjałowienie zatok,
2) zapobieganie powikłaniom wewnątrzczaszkowym i oczodołowym,
3) szybkie wyleczenie kliniczne,
4) zapobieganie przewlekłym zapaleniom.
Ostre zapalenie zatok wymaga leczenia antybiotykami
Specyfika zapalenia zatok u dzieci wymaga uwzględnienia paru faktów:
- należy wybrać taki antybiotyk, żeby pokrywał spectrum bakterii patogennych,
- aby dawał odpowiednie stężenie leku w wydzielinie z chorej zatoki i eradykował bakterie.
Toksemia występująca u dzieci w przebiegu ostrego zapalenia zatok wymaga często hospitalizacji i dożylnego podawania antybiotyku w pierwszych dniach leczenia.
Leczenie antybiotykami powinno być prowadzone dłużej niż przy pozostałych zakażeniach górnych dróg oddechowych tj. przez 10-14 dni z uwagi na duży udział flory bakteryjnej beztlenowej oraz trudną dostępność anatomiczną z upośledzonym drenażem.
Należy podkreślić, że amoxycilina z inhibitorem jest aktywna wobec bakterii beztlenowych, (6) co ma ogromne znaczenie w leczeniu.
Nawracające ostre zapalenie zatok u dzieci - nie jest częste.
Za nawracające uważa się, zapalenie powtarzające się:
- 3 x w ciągu 6 miesięcy lub
- 4 x w ciągu 1 roku
W zapaleniu zatok istotne jest leczenie wspomagające, rozrzedzające wydzielinę, (mukolityki), zmniejszające obrzęk błony śluzowej oraz przeciwzapalne i przeciwbólowe. Leki te zapewniają udrożnienie ujść zatok i odpływ wydzieliny z zatok objętych procesem zapalnym.
Leki obkurczające błonę śluzową nosa i antyhistaminowe są lekami wspomagającymi antybiotykoterapię. Mogą uzupełniać leczenie podstawowe, ale należy pamiętać o możliwości następstw ich działania (7):
- rhinitis medicamentosa - nieżyt błony śluzowej nosa polekowy
- rhinitis atrophica - nieżyt zanikowy.
Krople do nosa w związku z tym nie powinny być stosowane dłużej niż kilka dni i tylko w ostrej, obrzękowej fazie infekcji.
W pewnych przypadkach leczenie p-bakteryjne powinno być wspomagane płukaniem zatoki. Powoduje to uruchomienie miejscowych czynników odporności np.: przywrócenie funkcji aparatu rzęskowo-śluzowego, poprawę wymiany gazowej - podwyższenie ciśnienia tlenu, podwyższenie pH, spadek poziomu CO2.
Odbarczenie zatoki z zalegającej wydzieliny, zdecydowanie zmniejsza lub likwiduje ból chorej zatoki, zmniejsza ciśnienie w zatoce, uruchamia miejscowe mechanizmy obronne.
Punkcje zatok stosowane są u dzieci w ostrych stanach zapalnych zatok jedynie jako zabieg odbarczająco-diagnostyczny, a także w przypadkach opornych na leczenie zachowawcze lub w zagrażających powikłaniach zatokowych.
Poleca się kilka technik:
- przepłukanie metodą Proetza - w przypadku niedrożności ujść zatok,
- punkcja zatok poprzez nakłucie przyśrodkowej ściany zatoki po uprzednim znieczuleniu miejscowym,
- drenaż stały poprzez założenie drenu do zatoki na okres leczenia (sino-ject), w przypadkach przewlekających się.
Grzybicze zapalenie zatok może występować u osób z obniżoną odpornością, diabetyków oraz po leczeniu immunosupresyjnym.
Zwykle występuje wówczas jednostronne przewlekłe zapalenie zatoki szczękowej, dość uporczywe i trudne w leczeniu. Pobranie wydzieliny z zatoki i badanie celowane w kierunku grzybów naprowadza na rozpoznanie i ułatwia właściwe leczenie.
Leki p-grzybicze przynoszą w tych stanach zdecydowaną poprawę.
Piśmiennictwo:
1. Bluestone C, Stephenson JS, Martin LM.Ten-years review of otitis media pathogens. Pediatr. Infect. Dis. J. 1992, 11: 7-11.
2. Casellbrant ML. Treatment and prevention of acute otitis media. Int. Conf. of Pediatr. Otolaryng. Siena 1996.
3. Dagan R. Antibiotic options in managing otitis media. Int. Clin. Pract. Ser., Wells Med. Ltd. 1996, 21-27.
4. Daele JJ. Chronic sinusitis in children. Acta Oto-rhino-laryngologica, Belg, 1997, 51: 285-304.
5. Del Mar CB i wsp. Are antibiotic indicated as initial treatment for acute otitis media? BMJ 1997, 314: 1526-9.
6. Dzierżanowska D. Zasady stosowania antybiotyków w leczeniu zakażeń bakteryjnych. Stand Med., 2003, 10: 1292-1305.
7. Gungor A, Corey JP. Pediatric sinusitis: a literature review with emphasis on the role of allergy. Otolaryngol Head Neck Surg 1997, 116: 4-15.
8. Halstead LA. Role of gastroesophageal reflux in pediatric upper airway disorders. Otolaryngol Head Neck Surg 1999, 120: 208-214.
9. Haggard MP. Otitis media outcomes and impact on families. Otitis media - prospect for management. Int. Clin Pract Ser Wells Med. Ltd 1996, 29-35
10. Krzeski A. Zapalenie zatok przynosowych, Problemy laryng. w codziennej prakt. 1996, 1: 2-8.
11. Lusk RP. Pediatric sinusitis. Raven Press, New York 1992.
12. Magdy DN, Haupert MS. Management of pediatric rhinosinusitis. Curr Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000, 8: 469-476.
