Derangement of the nutritional status in children with cancer
Prof. dr hab. n. med. Krystyna Wąsowska-Królikowska, dr n. med. Ewa Toporowska-Kowalska,
Klinika Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej IP UM w Łodzi, kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Krystyna Wąsowska-Królikowska
Słowa kluczowe: kacheksja nowotworowa, leczenia żywieniowe, chemioterapia
Key words: cancer cachexia, nutritional support, chemotherapy
Streszczenie
Niedożywienie stanowi istotny problem w kompleksowej terapii dzieci ze schorzeniami onkologicznymi. Jest ono wynikiem zarówno procesu nowotworowego, jak i stosowanego leczenia, istotnie wpływając na rokowanie. W pracy przedstawiono zarys podłoża patogenetycznego kacheksji nowotworowej oraz zalecany sposób leczenia żywieniowego.
Abstract
Malnutrition is an important problem in the treatment of children with cancer. Cancer cachexia is the complex syndrome resulting both from the metabolic alterations in the course of the neoplastic process and therapeutic intervention (chemo- and radiotherapy) as well, leading to significant impairment of patients prognosis. The paper addressed the issue of pathogenetic background of cancer cachexia and indications and methods for nutritional support.
Choroba nowotworowa i jej leczenie w większości przypadków prowadzi do postępującego wyniszczenia (cancer cachexia). U dzieci oraz u pacjentów w wieku podeszłym zjawisko to występuję częściej i z większym nasileniem. Kacheksja nowotworowa powinna być rozpatrywana u pacjentów z niezamierzonym ubytkiem masy ciała przekraczającym 5-10% w przeciągu 6 miesięcy [1, 2].
Etiologia wyniszczenia nowotworowego jest wieloczynnikowa i nie do końca wyjaśniona. Obejmuje ona obniżenie ilości przyjmowanego pokarmu wskutek jadłowstrętu, który wynika z zaburzeń w percepcji smaku i węchu oraz zmian neuroendokrynnych (podwzgórzowy ośrodek głodu, neuropeptyd Y NPY, melanokortyny, leptyna) [1-4]. Chorobie nowotworowej towarzyszy także wzmożony katabolizm (proteoliza mięśni szkieletowych, spalanie tkanki tłuszczowej), przebiegający z nieprawidłowym metabolizmem węglowodanów (wzmożona produkcja mleczanów konwertowanych do glukozy w cyklu Coriego), tłuszczów (wzrost mobilizacji lipidów, obniżona lipogeneza i spadek aktywności lipazy lipoproteinowej LPL) oraz białek (obniżona produkcja i wzmożona degradacja białek strukturalnych, przy jednocześnie intensywnej syntezie białek ostrej fazy). Rola endogennych mediatorów kacheksji nowotworowej, do których zalicza się TNF, IL1, IL6, a także udział hormonów (kortyzon, katecholaminy, glukagon) i białek ostrej fazy (CRP, amyloid A, a1-antytrypsyna, b2-makroglobulina) jest przedmiotem badań doświadczalnych i klinicznych [5].
Ubocznym efektem leczenia przeciwnowotworowego są zmiany dotyczące błony śluzowej przewodu pokarmowego, manifestujące się bolesnymi owrzodzeniami jamy ustnej i przełyku, uniemożliwiającymi niekiedy przyjmowanie pokarmu drogą fizjologiczną. Wybitnie ciężkim powikłaniem chemioterapii jest neutropenic colitis (typhlitis). Zespół ten rozpoznawany jest z rosnącą częstością i dotyczy 95% chorych w toku chemioterapii (może także występować w przebiegu neutropenii o innej etiologii) [6]. Patogeneza zespołu jest złożona i poza neutropenią obejmuje uszkodzenie prawidłowej architektury błony śluzowej przez chemioterapię i radioterapię, nacieki białaczkowe, krwawienie śródścienne związane z małopłytkowością, dysbakteriozę. Klinicznie zespół manifestuje się gorączką, nudnościami, bólem zlokalizowanym w dolnym prawym kwadrancie jamy brzusznej, biegunką (w 30-70% przypadków o charakterze krwistym). W badaniu fizykalnym stwierdza się tkliwość i wzmożone napięcie jamy brzusznej, osłabienie perystaltyki. W badaniach laboratoryjnych typowa jest neutropenia, posiewy krwi mogą być dodatnie. Zakres zmian radiologicznych jest szeroki: od zmniejszonej powietrzności jelit, poprzez znaczne rozdęcie kątnicy, i jelita krętego z obrzękiem ścian, do perforacji włącznie.
Badanie usg jamy brzusznej zazwyczaj wystarcza do postawienia rozpoznania (pogrubienie ścian jelita), niekiedy jednak konieczna jest ocena tomograficzna. Leczenie zespołu typhlitis jest zachowawcze i obejmuje szerokowidmową antybiotykoterapię, uwzględniającą leczenie przeciwgrzybicze oraz odstawienie żywienia enteralnego i włączeniem TPN. Diagnostyka różnicowa obejmuje rzekomobłoniaste zapalenie jelit, niedokrwienne zapalenie jelit, zapalenie wyrostka robaczkowego. Specyficzne oddziaływanie chemioterapeutyków obejmuje także zaburzenia motoryki, manifestujące się jako pseudoniedrożność. W tabeli 1 przedstawiono najczęściej skojarzone z chemioterapią u dzieci zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego [6].
Wskazania do radioterapii w onkologii dziecięcej uległy w ostatnich latach weryfikacji, także metody jej stosowania są obecnie mniej inwazyjne. Niemniej pozostają nadal sytuacje kliniczne, w których naświetlanie jamy brzusznej jest koniecznym elementem terapii przeciwnowotworowego (guz Wilmsa, neuroblastoma, choroba Hodkins'a, mięsak Ewinga zajmujący kości miednicy). Powikłania radioterapii w zakresie przewodu pokarmowego obejmują zmiany śluzówkowe o charakterze ostrym, które mogą u części pacjentów mieć nieodwracalny charakter. Objawy kliniczne zapalenie jelit związanego z radioterapią przedstawiono w tabeli 2 [6].
Wyniszczenie nowotworowe obniża tolerancję chemio- i radioterapii, pogarszając rokowanie i stając się bezpośrednią przyczyną śmierci u około 20% chorych dorosłych [1].
Biorąc pod uwagę fakt, iż w onkologii wieku rozwojowego znaczący odsetek chorujących dzieci ma szansę na powrót do zdrowia (ostra białaczka limfoblastyczna >70%, guzy OUN 40%, ziarnica złośliwa ok. 80%), leczenie żywieniowe powinno być traktowane na równi z innymi metodami wspomagającymi leczenie podstawowe [7-9]. Właściwe zaplanowanie leczenia żywieniowego opiera się na ocenie aktualnego stanu klinicznego dziecka, uwzględniającego stan odżywienia, wydolności jego przewodu pokarmowego, identyfikacji czynników ryzyka i odpowiednim doborze składu diety i drogi podaży. W praktyce leczenie żywieniowe często sprowadza się do częściowego bądź całkowitego żywienia pozajelitowego, rzadziej wdrażane jest żywienie enteralne. Tymczasem stwarza ono znacznie bardziej fizjologiczną i obarczoną mniejszym ryzykiem powikłań alternatywę postępowania, zwłaszcza u dzieci z jadłowstrętem przy wydolnym przewodzie pokarmowym. Poniżej przedstawiono proponowany algorytm postępowania żywieniowego u dzieci z rozpoznaną bądź zagrażającą kacheksją nowotworową.
Podejmowane są także próby farmakologicznego leczenia kacheksji nowotworowej. U dorosłych stosowane są w tym celu progestageny (megasterol, medroksyprogesteron) [10] oraz glikokortykosteroidy. W onkologii dziecięcej doświadczenie z podażą progestagenów są ograniczone.
Piśmiennictwo:
1. Riavadeneria DE, Evoy D, Fahey III TJ i wsp. Nutritional Supportt of the Cancer Patients. CA Cancer J Clin 1998, 48: 69-80.
2. Inui A. Cancer Anorexia-Cachexia Syndrome: Current Issues in Research and Management. Cancer J Clin 2002, 52: 72-91.
3. Younes RN, Noguchi Y. Pathophisiology of cancer cachexia. Rev Hosp Clin, Fac.Med.S.Paulo 2000, 55: 181-193.
4. Cahlin C, Kornen A, Axelsson H i wsp. Experimental Cancer Cachexia: The role of Host-derived Cytokines Interleukin (IL)-6, IL-12, Interferon-G, and Tumaor Necrosis Factor l Evalueted in Gene Knockout, Tumor-bearing Mice on C57 B1 Background and Eicosanoid-dependent Cachexia. Cancer Research 2000, 60: 5488-5493.
5. Zhou W, Jiang ZW, Jiang J, Li N. Role of NF-kB and cytokine in experimental cancer cachexia. World J Gastroenterol 2003, 9: 1567-1570.
6. Whithers GD, Scott RB. Drug-Induced Bowel Injury w Pediatric Gastrointestinal Diseases, red. Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, wyd. B.C. Decker Inc. Hamilton Ontario 2000, 777-787.
7. Forchielli ML, Paolucci G, Lo CW. Total parenteral nutrition: an effective combination to sustain malnourished children with cancer. Nutr Rev 1999, 57: 15-20.
8. Andrassy RJ, Chwals WJ. Nutritional support of the pediatric oncology patient. Nutrition 1998, 14: 124-9.
9. Den Broeder E, Lippens RJ, van't Hof MA i wsp. Nasogastric tube feeding in children with cancer: the effect of two different formulas on weight, body composition, and serum protein concentrations. JPEN 2000, 24: 351-360.
10. Macham LR, Mazewski C, Krawiecki N. Mechanizm of transient adrenal insufficiency with megastreol acetate treatment of cachexia in children with cancer. J Pediatr Hematol Oncol 2003, 25: 414-417.
