Malnutrition and food hypersensivity in children
Prof. dr hab. n. med. Maciej Kaczmarski, dr n. med. Mirosława Uścinowicz, dr Urszula Daniluk
III Klinika Chorób Dzieci Akademii Medycznej w Białymstoku, kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Maciej Kaczmarski
Słowa kluczowe: niedożywienie, alergia pokarmowa, nietolerancja pokarmowa
Key words: malnutrition, food allergy
STRESZCZENIE
W klinicznym pojęciu niedożywienie nie stanowi wyodrębnionej jednostki nozologicznej, lecz jest objawem towarzyszącym wielu stanom chorobowym. Ryzyko powstania niedożywienia jest szczególnie ważne w wieku rozwojowym, a najistotniejsze do 2-3 roku życia. Jakościowo i ilościowo zbilansowana podaż pokarmu, a także właściwy jego metabolizm w ustroju dziecka determinują jego prawidłowy rozwój psychofizyczny. W niniejszym opracowaniu został przedstawiony aspekt immunologicznego oddziaływania spożywanego pokarmu na ustrój dziecka, czyli alergii pokarmowej.
ABSTRACT
Malnutrition is not any separated nosological entity in clinical mean, but it is the symptom of many diseases. The risks of hypoalimentatin is particulary important during the first years of life. In this publication we present the immunological aspects of food influence to the child organism, i.e. the food allergy.
WPROWADZENIE
Stan odżywienia określa zespół cech somatycznych i biochemicznych ustroju, które są wynikiem spożywania, trawienia i wchłaniania pokarmów, a także wynikiem równowagi metabolicznej pomiędzy dostarczaniem i wydatkowaniem energii oraz katabolizmem i anabolizmem białka (1).
W klinicznym pojęciu niedożywienie nie stanowi wyodrębnionej jednostki nozologicznej, lecz jest objawem towarzyszącym wielu stanom chorobowym. Chorobę traktuje się również jako główną przyczynę niedoboru energii (zaburzenia łaknienia) lub zaburzenia równowagi energetycznej spowodowanej niewystarczającą podażą jednego lub kilku składników odżywczych (2).
Raport Międzynarodowej Grupy Konsultacyjnej ds. Żywienia (1995) zaleca pewne zmiany w definicji niedożywienia - odnosząc je do udziału różnych składników odżywczych, w tym nie tylko białka, lecz także innych składowych z uwzględnieniem witamin i pierwiastków śladowych (3.)
Ryzyko powstania niedożywienia jest szczególnie ważne w wieku rozwojowym, a najistotniejsze do 2-3 roku życia. W tym właśnie okresie organizm szczególnie potrzebuje dostarczania pokarmu o wysokiej wartości energetycznej i odżywczej z zabezpieczeniem jego właściwego składu jakościowego i ilościowego. Te potrzeby żywieniowe wynikają także z niezakończonego w tym wieku rozwoju ontogenetycznego narządów i układów (w tym przewodu pokarmowego). Uwzględniając czynnik etiopatogenetyczny i symptomatologię, a także czas działania czynnika przyczynowego niedożywienie może przejawiać się jako stan ostry lub jako zaburzenie przewlekłe organizmu. To drugie w swoim uwarunkowaniu może być łagodne, umiarkowane lub znaczne i oceniane jest według przyjętych norm antropometrycznych.
Golden zaproponował etiopatogenetyczny podział niedożywienia u dzieci na dwie podgrupy:
• pierwszą, w której wzrastanie dziecka jest niezaburzone, aczkolwiek zawartość składników odżywczych lub ich metabolitów w tkankach jest już obniżona (niedobory, np.: Fe, Ca, wit. C, wit. A);
• w drugiej grupie niedobór składników odżywczych manifestuje się upośledzeniem wzrostu i rozwoju psychofizycznego dziecka (niedobory kaloryczne, niedobory aminokwasów) przy prawidłowym stężeniu tkankowym innych składników (np.: Na, K, P) (4).
NADWRAŻLIWOŚĆ POKARMOWA, ETIOPATOGENETYCZNA PRZYCZYNA NIEDOŻYWIENIA
Jakościowo i ilościowo zbilansowana podaż pokarmu, a także właściwy jego metabolizm w ustroju dziecka determinują jego prawidłowy rozwój psychofizyczny. Logicznym zatem wydaje się, że wszelkie przejawy nietolerancji pokarmu lub immunologiczne (antygenowe) jego oddziaływanie na ustrój dziecka, może w następstwie prowadzić do zaburzeń w odżywianiu w tej grupie dzieci, którym ten pokarm w wiadomy lub jeszcze nieustalony sposób szkodzi (1). Prawdopodobieństwo takiej przyczyny niedożywienia dziecka, a także świadomość problemu winna wynikać z częstości występowania chorób alergicznych wśród całej populacji ludzkiej (około 25-30%), a także z faktu, że alergia, nietolerancja pokarmowa jest zazwyczaj pierwszą (najwcześniejszą) manifestacją tego rodzaju chorób. Mogą się one pojawiać w różnym okresie naszego życia. W niniejszym opracowaniu zostanie przedstawiony wyłącznie aspekt immunologicznego oddziaływania spożywanego pokarmu na ustrój dziecka, czyli alergii pokarmowej.
Alergia pokarmowa wywołuje zróżnicowane objawy chorobowe wynikające z zajęcia procesem chorobowym różnych narządów i/lub układów, mogą się one manifestować w sposób izolowany lub skojarzony. W tej bogatej symptomatologii niedobór masy ciała zasługuje na szczególną uwagę. Uwzględniając etiopatogenetyczne aspekty niedożywienia w tej grupie chorych należy rozważyć następujące mechanizmy:
• zmniejszoną podaż pokarmu (utrata łaknienia)
• nadmierne straty (wymioty, biegunka)
• niewłaściwy dobór substytutów w przypadku pokarmu eliminowanego z diety
• postępujący proces alergizacji (alergia wielopokarmowa)
Do istotnych objawów klinicznych wczesnej manifestacji nadwrażliwości pokarmowej należy odmowa przyjmowania pokarmu (awersja, wstręt). Demonstruje ją zróżnicowany odsetek młodych niemowląt karmionych głównie sztucznie. Również jeśli są one karmione w sposób mieszany to u tych dzieci w pierwszej kolejności nadwrażliwość na białka mleka krowiego. Zlekceważenie tego objawu lub błędne wyczekiwanie, że Ńdziecko z tego wyrośnieÓ może skutkować zaburzeniem przyrostu masy ciała. Proces niedożywienia może się wówczas pogłębiać, w szczególności gdy nieświadoma problemu matka próbuje dokarmiać dziecko mieszanką mleczną podczas snu. Wydaje się, że znajomość tego objawu jak i problem nadwrażliwości pokarmowej przez środowisko medyczne i społeczeństwo są już na tyle oczywiste, że tego rodzaju przyczyna zostanie rozpoznana znacznie wcześniej, niż wywołane przez nią skutki kliniczne.
Problem niechęci do spożywania mleka lub innych pokarmów jako przyczynę alergizacji należy również dostrzegać w okresie pozaniemowlęcym i podejmować staranne działania diagnostyczne i lecznicze (dietetyczne i farmakologiczne).
Przeciwstawną do opisanej jest grupa starszych dzieci, które wyłącznie akceptują i w znaczących ilościach konsumują posiłki mleczne lub produkty mleka krowiego. Niektóre z nich nie demonstrują wówczas innych objawów nadwrażliwości pokarmowej, poza wyłącznym niedożywieniem. Trafne rozpoznanie tej przyczyny, winno skutkować poprawą stanu klinicznego po zastosowaniu diety eliminacyjnej, jeśli ta przyczyna jest wyłączna.
Inną formą szkodliwości spożywanego pokarmu są uporczywe wymioty lub biegunka. Należą one także do wczesnej reakcji nadwrażliwości (występują w krótkim odstępie czasu po przyjęciu najczęściej mieszanki mlecznej), zarówno u najmłodszych jak i u starszych dzieci i w długotrwałym lub nawrotowym działaniu mogą prowadzić do przewlekłego niedożywienia. Odsetek dzieci demonstrujących tego typu objawy jest zróżnicowany. Był on znacznie wyższy kiedy przeprowadzono tego typu badania 20-30 lat temu, niż w aktualnym czasie, gdzie świadomość kliniczna i epidemiologiczna problemu nadwrażliwości pokarmowej w społeczeństwie jest zdecydowanie wyższa. Warto jednak zacytować, że w pierwszych opisach klinicznej nadwrażliwości na białka mleka krowiego (lata 50.-60. ubiegłego stulecia) - w badaniach Goldmana odsetek niedożywionych niemowląt dotyczył około 40%, w badaniach HoskingŐa i HillŐa - 22%, Hosta - 8%. Wymioty opisywane przez tych autorów występowały z częstością 38-41%, a biegunki 8-48% (5, 6).
Kaczmarski prowadząc badania w latach 1979-1984 u dzieci z zespołem złego wchłaniania wywołanym pierwotną nietolerancją mleka krowiego stwierdził niedobory masy ciała (<3 percentyla) u 76% badanych. W tej grupie chorych uporczywe wymioty stwierdzono u 38% chorujących, przewlekłą utratę apetytu u 32%, a przewlekłą biegunkę u 60% leczonych (7).
Przeprowadzone przez Uścinowicz badania w latach 1996-1997 wśród 60-ga dzieci w wieku 1-15 lat hospitalizowanych z powodu głównego objawu, tj. niedożywienia - wykazały, że tylko u 6.6% badanych główną przyczyną niedożywienia była nadwrażliwość pokarmowa (3).
Przyczyną niedożywienia w stanach nadwrażliwości pokarmowej może być także niewłaściwie dobrany (w miejsce eliminowanego) składnik pokarmowy. W obserwacjach praktycznych najczęściej udaje się ustalić, że tym substytutem białka mleka krowiego, są białka roślinne, najczęściej izolaty sojowe. Mogą być one także przyczyną alergizacji dzieci z pierwotną alergią na białka mleka krowiego, a odsetek uczulonych, wśród których znajdują się dzieci niedożywione może się wahać nawet do 17-20% (8).
Natomiast sama dieta eliminacyjna (stosowana w zróżnicowanym indywidualnie u każdego chorego czasie) nie może stanowić żadnego zagrożenia organizmu stanem niedożywienia. Nie stwarza ona tylko wówczas zagrożenia, gdy jest właściwie dobrana (jakościowo i ilościowo), a także stosowana w odpowiednim czasie i właściwie przestrzegana przez pacjentów. Dowodem na powyższe stwierdzenie jest auksologiczna ocena stanu odżywienia 55 dzieci z alergią na białka mleka krowiego przeprowadzona przez Piotrowską-Jastrzębską.
Wykazała ona, iż przed zastosowaniem leczenia dietetycznego 30.9% dzieci demonstrowało niedobory masy ciała w stosunku do wzrostu, a po właściwym zastosowaniu leczenia dietetycznego i farmakologicznego doszło do wyrównania tych zaburzeń z uzyskaniem należnej masy ciała (9).
Narastającym problemem klinicznym ostatniego dziesięciolecia jest rozszerzanie się wachlarza produktów spożywczych odpowiedzialnych za zróżnicowane objawy kliniczne alergii, w tym również za proces niedożywienia. Zagadnienie to dotyczy przede wszystkim dzieci z pierwotną alergią na białka mleka krowiego, które z czasem wykazują objawy uczulenia na nowo wprowadzone do ich diety produkty spożywcze, tj. białko sojowe, różne gatunki mięsa, jarzyn lub owoców (8).
Najistotniejszym jednakże aspektem tego stanu jest uczulenie na stosowane mieszanki mlekozastępcze typu hydrolizatów kazeiny lub białek serwatkowych (multiply food protein intolerance). Alergia wielopokarmowa wg oszacowań Hilla, Moneret-Vautrin, Satto, Boisseou oraz własnych dotyczy około 1% dzieci z nadwrażliwością pokarmową. Fenotypową postacią tej nadwrażliwości jest zazwyczaj atopowe zapalenie skóry, w którym podawane lecznicze i odżywcze preparaty mlekozastępcze prowadzą do utrzymywania się zmian skórnych lub ich zaostrzenia, a także objawy refluksu żołądkowo-przełykowego opornego na różnorodne metody leczenia ze stwierdzanym często Ňoesophagitis eosinophilicaÓ. W obydwu tych postaciach choroby częstym objawem jest przewlekłe niedożywienie. Leczeniem z wyboru jest wówczas zastosowanie mieszanki elementarnej, w której miejsce zhydrolizowanego białka zastąpiono syntetycznymi aminokwasami oraz jednoczesne leczenie antyalergiczne (10, 11, 12).
W niniejszym opracowaniu nie może ujść uwadze omówienie uwarunkowań niedożywienia małego dziecka w trakcie wyłącznego karmienia piersią albo połączonego wariantu, tj.: karmienia mieszanego u starszych dzieci (>1 roku życia). Dzieci starsze są w tym wieku dodatkowo dokarmiane produktami pozamlecznymi. Paradoksalnie w tych dwóch grupach odsetek dzieci z zaburzeniami przyrostu masy ciała nie jest wcale niski (w badaniach własnych sięgał nawet do 48%). U podłoża etiopatogenetycznego zaburzeń odżywiania w tej grupie leży zarówno proces alergizacji ogólnoustrojowej (alergenami pokarmowymi dostającymi się do mleka kobiety karmiącej), jak również skutki narządowej alergizacji najczęściej dotyczącej górnego odcinka przewodu pokarmowego (przełyku) z zapaleniem alergicznym błony śluzowej tego narządu i objawami przewlekłego refleksu żołądkowo-przełykowego, trudno poddającego się leczeniu (13). Zastosowanie diety eliminacyjnej u kobiety karmiącej piersią oraz zastosowanie leków antyalergicznych najmłodszym niemowlętom, a zaprzestanie karmienia piersią u dzieci powyżej 1 roku życia - może skutecznie rozwiązać nabrzmiały problem złej kondycji zdrowotnej tych dzieci eliminując przyczynę ich niedożywienia.
Piśmiennictwo:
1. Radzikowski A, Józefczuk J, Linke R i wsp. Auksologiczna ocena stanu odżywienia. Medycyna 2000 1992, 3: 4-7,
2. Goldsmith B. Nutritional assessment in pediatric patients: how can the laboratory help? Pediatr Pathol Lab Med. 1996, 16:1-7.
3. Uścinowicz M. Badania nad stanem upośledzonego odżywienia dzieci z nadwrażliwością pokarmową z uwzględnieniem funkcji jelit i zewnątrzwydzielniczej czynności trzustki. Praca doktorska AM Białystok 1998.
4. Golden MH. The nature of nutritional deficiency in relation to growth failure and poverty. Acta Paediatr Scand Suppl. 1991, 374: 95-110.
5. Host A, Halken S. A prospective study of cow milk allergy in Danish infants during the first 3 years of life. Allergy 1990, 45: 587.
6. Hosking CS, Hill R i wsp. The Melbourne Milk Allergy Study - Two decades of Clinical Research. ACJ. International 2000, 12: 198-295.
7. Kaczmarski M. Porównawcze badania kliniczno-laboratoryjne w pierwotnym zespole złego wchłaniania u dzieci wywołanym nietolerancją białek mleka krowiego i glutenu. Praca habilitacyjna AM Białystok 1982.
8. Kaczmarski M. Alergie i nietolerancje pokarmowe. Mleko, cukry, soja. Warszawa: Sanmedia 1993, 150.
9. Piotrowska-Jastrzębska JD. Badania auksologiczne i densytometryczne dzieci z nadwrażliwością pokarmową leczonych dietą eliminacyjną. Praca habilitacyjna AM Białystok 1998.
10. Hill DJ, Cameron DJ, Francis DE i wsp. Challenge confirmation of late-onset reactions to extensively hydrolyzed formulas in infants with multiple food protein intolerance. J Allergy Clin Immunol. 1995, 96: 386-94.
11. Satto D, Foumon P i wsp. LŐallergy aux hydrolysats de proteines du lait de vache. Arch Pediatr 1999, 6: 1279-85.
12. Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC i wsp. Eosinophilic esophagitis attributed to gastroesophageal reflux: improvement with an amino acid-based formula. Gastroenterology. 1995, 109:1503-12.
13. Eljasiewicz E, Kaczmarski M, Krasnow A i wsp. Objawy kliniczne nadwrażliwości pokarmowej u dzieci karmionych piersią. Nowa Pediatria 2000, 21: 11-16.
