Screening of nutritional status in children hospilatized in pediatric wards
Prof. dr hab. n. med. Józef Ryżko 1, prof. dr hab. n. med. Jerzy Socha 1, doc. dr hab. n. med. Wrzesław Romańczuk 2,
dr Urszula Świerczek 3
Praca wykonana w ramach projektu KBN nr. PBZ 012-14
1Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii, kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Jerzy Socha
2Oddział Dziecięcy Szpitala Wojewódzkiego Nr 2 w Rzeszowie, ordynator: prof. dr hab. n. med. Ryszard Korczowski,
3Oddział Dziecięcy Szpitala w Ciechanowie, ordynator: dr Urszula Świerczek
Słowa kluczowe: niedożywienie, szpital, dzieci
Key words: malnutrition, hospital, children
Streszczenie
W grupie 807 losowo wybranych dzieci, hospitalizowanych w latach 1998-2000 w 3 typach szpitali (klinicznym - IPCZD, wojewódzkim - Rzeszów i powiatowym - Ciechanów) przeprowadzono ocenę częstości występowania stanu niedożywienia oraz ocenę wpływu długości hospitalizacji na stan odżywienia pacjentów.
U badanych dzieci oceniono wysokość i masę ciała z obliczeniem współczynnika masy ciała (BMI), obwody ramienia i głowy oraz przeanalizowano wyniki badań laboratoryjnych (stężenie hemoglobiny, liczbę krwinek czerwonych i białych, stężenie albumin). U co dziesiątego z badanych pacjentów przeprowadzono pogłębione badania laboratoryjne, polegające na pomiarze stężeń cholesterolu i jego frakcji LDL i HDL, stężenie trójglicerydów, witamin A, E, B12, C, kwasu foliowego i homocysteiny.
Na podstawie badań stwierdzono występowanie cech niedożywienia u 5% dzieci przyjmowanych do szpitala. Tendencja do pogłębiania się niedoborów żywieniowych w czasie hospitalizacji występuje u niemowląt i dzieci powyżej 15 roku życia, a pogarszanie się tych wykładników wydaje się zależeć od długości hospitalizacji. Korzystny wpływ mogą mieć różne formy dożywiania dzieci. Ocena stanu odżywienia i ryzyka niedożywienia może być przesłanką do profilaktycznego postępowania żywieniowego.
Abstract
The incidence of malnutrition and the influence of time of hospitalization on the nutritional status was estimated in randomly selected 807 children, who were admitted to three hospitals (The Children’s Memorial Health Institute in Warsaw, Regional Rzeszow hospital and local hospital in Ciechanow) in years 1998-2000.
Height and weight (Body Mass Index - BMI was calculated), arm and head circumference were measured in all studied children as well as some laboratory parameters were analyzed (hemoglobin concentration, erythrocyte and leukocyte count, albumin concentration). Every tenth patient underwent detailed diagnostic evaluation including total cholesterol and HDL- and LDL-cholesterol, triglyceride concentration, vitamin A, E, B12,C, folic acid and homocysteine concentration.
Based on the results obtained malnutrition was diagnosed in 5% of children admitted to the hospitals. There is some trend for increasing risk of malnutrition during hospitalization in infants and children above 15 years. Beneficial may be food supplementation in children. Assessment of nutritional status and the risk of malnutrition may indicate some nutritional prophylaxis.
Charakterystyczną cechą pacjentów w wieku rozwojowym jest dynamiczny ich rozwój, szczególnie w wieku niemowlęcym oraz okresie dojrzewania (skok pokwitaniowy). Dlatego też dzieci w całym okresie swego rozwoju, a zwłaszcza w okresach dynamicznych zmian, narażone są na wpływ różnych czynników szkodliwych, z których jednym z ważniejszych jest niedożywienie.
Do niedożywienia najczęściej doprowadzają przewlekłe choroby różnych narządów. Dodatkowym czynnikiem pogłębiającym niedożywienie może być hospitalizacja dziecka i wiążącą się z nią obniżone spożycie (zaburzenia łaknienia) oraz takie objawy chorobowe jak wymioty, biegunka (objawy zespołu złego wchłaniania), zwiększony katabolizm. Ważnym czynnikiem pogłębiającym niedożywienie w czasie hospitalizacji jest niedostateczny nadzór w czasie spożywania posiłków, odmienne upodobania smakowe i kulinarne dziecka, nieregularne przyjmowanie posiłków związane z procesem diagnostycznym itp.
Dlatego bardzo ważna jest ocena stanu odżywienia przy przyjęciu pacjenta do szpitala wraz z oceną stopnia ryzyka upośledzenia stanu odżywienia. Znajomość tych przyczyn pozwala na podjęcie prewencyjnych interwencji żywieniowych. W związku z tym podjęto próbę oceny stanu odżywienia dzieci hospitalizowanych w różnych oddziałach pediatrycznych zakładając następujące cele badań (1, 2, 3, 4):
1. Ocenę częstości niedożywienia u dzieci przy przyjęciu do szpitala.
2. Ocenę wpływu długości hospitalizacji przekraczającej 10 dni na stan odżywienia pacjentów.
Materiał i metoda
Obserwacje przeprowadzono w latach 1998-2000 w 3 typach szpitali:
1) w ośrodku klinicznym (IP CZD), 2). szpitalu wojewódzkim (Szpital Wojewódzki Nr 2 w Rzeszowie) i 3) - szpitalu w mieście powiatowym (Ciechanów). W IP CZD obserwacje stanu odżywienia przeprowadzono w oddziale chirurgicznym (Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantologii), oddziale pediatrycznym (Klinika Pediatrii, Alergologii i Diabetologii) i gastroenterologicznym (Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia).
W Szpitalu Wojewódzkim w Rzeszowie obserwacje przeprowadzono w Oddziale Pediatrii. Natomiast w Szpitalu w Ciechanowie ocenie poddano dzieci przyjęte do Oddziału Dziecięcego i do Oddziału Chirurgii Dziecięcej. Do oceny włączano co dziesiątego pacjenta przyjętego do każdego z wymienionych wyżej oddziałów.
Badanie przeprowadzono u 807 dzieci (471 chłopców i 336 dziewcząt) w wieku od 3 mies. do 18 lat (62 niemowląt, 132 - w wieku 1-4 lat, 266 - 4-10 lat, 272 - 10-15 lat i 75 - powyżej 15 lat). W ośrodku klinicznym ocenie poddano 399 dzieci, w wojewódzkim - 253, a w powiatowym - 155 dzieci.
U badanych dzieci ocenie poddano: wysokość i masę ciała, obliczono współczynnik masy ciała (body mass index), zmierzono obwód ramienia, grubość fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym ramienia, obwód głowy oraz przeprowadzono badania laboratoryjne (stężenie hemoglobiny, liczbę krwinek czerwonych, liczbę krwinek białych, odsetek limfocytów dla obliczenia bezwzględnej liczby limfocytów, stężenie albumin). U co dziesiątego z badanych pacjentów przeprowadzono pogłębione badania laboratoryjne polegające na ocenie stężeń cholesterolu oraz jego frakcji HDL i LDL, trójglicerydów, witamin A, E, B12, C, kwasu foliowego oraz homocysteiny (5, 6, 7, 8).
Wyniki
Tabela I przedstawia liczby dzieci hospitalizowanych w oddziałach chirurgicznych, pediatrycznych i gastroenterologicznym z podziałem na poszczególne przedziały wiekowe. Zwraca uwagę pewna różnica częstości hospitalizacji chłopców i dziewcząt w oddziałach chirurgicznych. Wśród dziewcząt najczęściej przyjmowane były dzieci w wieku 1-4 lat (30,36%) i 4-10 lat (23,21%), a wśród chłopców najczęściej byli leczeni w tych oddziałach dzieci w wieku 4-10 lat (31,34% i 10-15 lat (29,10%). Natomiast w oddziałach pediatrycznych najliczniejszą grupę chłopców i dziewcząt stanowiły dzieci w wieku 4 - 10 lat (odpowiednio 35,03% i 37,86%). Niemowlęta stanowiły wśród dziewcząt 8,12%, a wśród chłopców 7,0%. Z kolei w oddziale gastroenterologicznym najczęściej hospitalizowano dziewczęta i chłopców w wieku 10-15 lat (38,55% i 34,03%) Dzieci te znajdowały się lub wchodziły w okres dojrzewania, a zatem w kolejny przedział wiekowy cechujący się dynamicznym rozwojem.
Tabela II ilustruje długość hospitalizacji dziewcząt i chłopców w analizowanych przedziałach wiekowych. Najczęściej hospitalizacja trwała 8-14 dni zarówno w grupie chłopców (36,94%) i dziewcząt (35,82%). Zwraca przy tym uwagę, że 22,39% dziewcząt i 22,72% chłopców przebywało w szpitalu przez okres 15-30 dni, a ponad 5% dzieci leczonych było szpitalnie powyżej 1 miesiąca. Dłuższe okresy pobytu dzieci w szpitalu dotyczyły także niemowląt, które są ponadto bardziej narażone na zakażenia wewnątrzszpitalne. Jest to potwierdzeniem, że niemowlęta powinny podlegać szczególnemu nadzorowi w monitorowaniu żywienia i stanu odżywienia.
Jak wynika z tabeli III i IV poniżej roku i powyżej 15 roku życia stwierdzono u około 3% dziewczynek i chłopców niedobór wysokości i masy ciała poniżej 5 centyla, a u pozostałych grup odsetek ten zbliżony był do 5%.
Jakkolwiek u dziewczynek poniżej roku nie było niedoboru wysokości ciała poniżej 5 centyla, to jednak poniżej 10 centyla znajdowało się ponad 7% dziewczynek. Przy przyjęciu do szpitala niedoborem masy ciała poniżej 10 centyla cechowało się blisko 10% dziewcząt i chłopców. W czasie hospitalizacji obserwuje się w najstarszych grupach wiekowych oraz u niemowląt wzrost odsetka dzieci nie przekraczających 10 centyla. W pozostałych grupach wiekowych różnica była znikoma.
Tabela V ilustruje odsetek dzieci dożywianych w czasie hospitalizacji. Ponad połowa dziewcząt w trzech środkowych przedziałach wiekowych oraz blisko połowa chłopców w wieku 1-4 lat i ponad połowa w dwóch kolejnych grupach była dożywiana przez rodzinę. Niemowlęta były najczęściej żywione mieszankami z kuchni mlecznej o standardowej recepturze, bądź karmione piersią, co mogło być przyczyną rzadszego ich dokarmiania.
Natomiast w najstarszej grupie wiekowej dzieci pobyty szpitalne najczęściej były krótkie, a na życzenie pacjentów była możliwość zamawiania dodatkowych posiłków, nocnych. Jak ilustruje tabela suplementacja witaminami stosowana była głównie w dwóch najmłodszych grupach pacjentów.
Jak wynika z tabeli VI niektóre wykładniki stanu odżywienia wykazują zależność od czasu hospitalizacji. Analiza różnic masy ciała pomiędzy przyjęciem do szpitala i przy wypisaniu wykazano ujemną korelację dla wszystkich przedziałów wiekowych, z wyjątkiem grupy dzieci najstarszych. Największą zależność wykazano w grupie niemowląt. Co jest kolejnym potwierdzeniem uwag odnośnie konieczności troskliwego nadzoru nad postępowaniem żywieniowym zwłaszcza w tej grupie wiekowej. Z kolei BMI wykazuje istotną statystycznie zależność w dwóch najstarszych grupach wiekowych, co jest zgodne z podobnymi uwagami wynikającymi z podobnych analiz u pacjentów dorosłych. Analiza zależności obwodu ramienia wykazała istotną statystycznie zależność w najmłodszej i najstarszej grupie wiekowej, a z kolei grubość fałdu skórnego wykazuje niedużą korelację jedynie u niemowląt.
Z kolei analiza tej zależności od laboratoryjnych wykładników stanu odżywienia nie wykazuje istotnej statystycznie korelacji w odniesieniu do każdej z analizowanych grup wiekowych.
Z kolei podobna analiza przeprowadzona w odniesieniu do rodzaju oddziału szpitalnego (tabela VII) wykazała u niemowląt ujemną korelację w oddziale gastroenterologicznym - 0,449, pediatrycznym - 0,556 i chirurgicznym - 0,737, przy czym w tych dwóch ostatnich oddziałach korelacja ta była istotna statystycznie. Analizując różnicę masy ciała na początku i przy końcu hospitalizacji w oddziałach chirurgicznych stwierdzono, że są największe w dwóch najmłodszych grupach wiekowych. Również u dzieci w wieku 4-10 lat występowała znamienna statystycznie ujemna korelacja we wszystkich trzech typach oddziałów. Z kolei wskaźnik BMI wykazywał w tej grupie wiekowej istotną zależność od czasu hospitalizacji we wszystkich trzech typach oddziałów. Z kolei u niemowląt hospitalizowanych w oddziałach chirurgicznych wykazano istotną zależność obwodu ramienia oraz grubości fałdu skórnego od długości czasu hospitalizacji. Natomiast dla parametrów biochemicznych, nie wykazano różnic pomiędzy oddziałami, co wydaje się być zgodne z wynikami uzyskanymi u pacjentów dorosłych.
Tabele VIII i IX przedstawiają wybrane parametry hematologiczne oraz biochemiczne u dzieci podzielonych na 2 grupy w zależności od stopnia niedoboru masy ciała. Do jednej grupy włączono dzieci z masą ciała poniżej 10 centyla. Zrezygnowano z przyjęcia za wartość graniczną 5 centyl ze względu na zbyt małą liczebność grupy dzieci, u których masa ciała nie przekraczała 5 centyla (3 dzieci). Jak wynika z tabeli VIII nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupami w odniesieniu do każdego z parametrów. Tym niemniej zwraca uwagę pewna tendencja do niższych wartości hematokrytu, MCV, MCH i MCHC oraz ferrytyny u dzieci z niskimi wartościami masy ciała.
Z kolei wyższe wartości cholesterolu u dzieci z niedoborem masy ciała mogą wynikać z faktu, że część dzieci z niedoborem masy ciała wykazywało cechy cholestazy, która cechuje się m. in. podwyższeniem stężenia cholesterolu. Stężenia witamin kształtują się różnie. Stężenia witaminy A nie wykazują różnic. Natomiast stężenia witaminy B12 i C były znamiennie niższe u dzieci z niską masą ciała, a z kolei stężenia witaminy E i kwasu foliowego były wyższe, przy czym w odniesieniu do kwasu foliowego była to różnica znamienna statystycznie (p= 0,001). Różnice te mogą wynikać z suplementacji tymi witaminami.
Omówienie
W nielicznych pracach dotyczących oceny stanu odżywienia dzieci można stwierdzić, że w przeciwieństwie do osób dorosłych procentowy udział dzieci niedożywionych w grupie dzieci hospitalizowanych jest niższy. Hendrikse i wsp. badając grupę 226 dzieci angielskich w wieku od 7 miesięcy do 16 lat (140 chłopców i 86 dziewcząt) leczonych w oddziałach internistycznych i chirurgicznych wykazali, że u 16% występuje niedobór masy ciała do wieku poniżej 5 centyla, a u 15% wysokość ciała nie przekraczającą 5 centyla. Z kolei u 8% stwierdzili iloraz masy ciała do masy należnej do wysokości nie przekraczający 0,8 (80%), co wskazuje już na wyniszczenie u tych dzieci. Szczególnie wrażliwe na niedożywienie były dzieci z chorobami przewodu pokarmowego (mukowiscydoza, choroba Leśniowskiego-Crohna, celiakia). Podobnie Sermet-Gaudelus i wsp. badając 296 dzieci w wieku przeciętnie 15 miesięcy leczonych w szpitalu Necker w Paryżu stwierdzili cechy niedożywienia u 26% (1, 2).
W ramach obecnego projektu badań przedstawiono w raporcie dotyczącym hospitalizacji i zakażeń szpitalnych (Mikołajewicz i wsp.), że najczęściej do zakażeń dochodzi u niemowląt, zwłaszcza dłużej przebywających w szpitalu. Nie udało się jednak wykazać częstości zakażeń ze stanem odżywienia dzieci. W tej grupie pacjentów hospitalizacja, podobnie jak i zakażenia nie pogłębiały stopnia niedożywienia. Wyniki te zgodne są z omawianymi badaniami przesiewowymi, z których wynika, że w grupie tej częściej stosowano żywienie dojelitowe lub pozajelitowe, co świadczy pośrednio o świadomym poczuciu zagrożenia niedożywieniem tych dzieci przez lekarzy i wynikającym z tego prewencyjnym stosowaniu leczenia żywieniowego. Dożywienie przez rodzinę może stanowić przyczynek do odpowiedniej edukacji rodziców dotyczącej zasad racjonalnego żywienia dzieci. Wyniki te nasuwają także przesłankę do kontrolowania służby żywieniowe asortymentu produktów spożywczych oferowanych przez ajentów prowadzących kioski i bufety gastronomiczne w szpitalach (4, 6, 7).
Nie wykazano wyraźnych zależności laboratoryjnych wykładników stanu odżywienia w analizowanych grupach wiekowych. Podobne wyniki w odniesieniu do albumin i hemoglobiny stwierdzono również u pacjentów dorosłych. Natomiast w odniesieniu do liczby limfocytów stwierdzono u pacjentów dorosłych niewielką korelację. Brak tej różnicy u dzieci może wynikać z częstszego występowania chorób infekcyjnych stymulujących układ immunologiczny pacjentów i wynikający z tego wzrost liczby limfocytów. Zmniejszanie się liczby limfocytów w czasie leczenia może być odpowiedzialne za niewielką korelację tego parametru od czasu hospitalizacji w grupie niemowląt.
Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupami w odniesieniu do rodzaju szpitala, co wskazuje na podobny sposób postępowania żywieniowego niezależnie od typy szpitala. Należy wziąć przy tym pod uwagę ciężkość schorzeń leczonych na różnych poziomach referencyjnych opieki pediatrycznej. Najciężej chorzy pacjenci, z najbardziej złożonymi problemami klinicznymi najczęściej leczeni są w ośrodkach klinicznych, a najprostsze stany chorobowe są hospitalizowane zazwyczaj w szpitalach powiatowych. Szpital wojewódzki zajmuje pośrednią pozycję (8).
Z fundamentalnych prac Hendrikse i wsp. oraz Sermet-Gaudelusa i wsp. wynika, że o ryzyku niedożywienia decydują głównie dwa czynniki: wiek dziecka i ciężkość choroby. Dlatego też szczególną troską należy otoczyć niemowlęta z ciężkimi stanami chorobowymi, celem nie dopuszczenia do pogłębienia się niedożywienia (1, 2).
Wnioski
1. Około 5% dzieci przyjmowanych do szpitala wykazuje cechy niedożywienia kalorycznego.
2. W czasie hospitalizacji występuje tendencja do pogłębienia się niedoborów stanu odżywienia głównie u niemowląt i w najstarszej grupie wiekowej (>15 lat).
3. Pogarszanie się wykładników stanu odżywienia wydaje się zależeć od długości czasu hospitalizacji.
4. Wśród ocenianych wykładników stanu odżywienia najbardziej przydatne są wysokość i masa ciała.
5. Korzystny wpływ mogą wykazywać różne formy dożywiania dzieci.
6. Ocena stanu odżywienia i ryzyka niedożywienia może być przesłanką do profilaktycznego postępowania żywieniowego.
Piśmiennictwo:
1. Sermet-Gaudelus i Poisson-Salomon AS, Colomb V i wsp. Simple pediatric nutritional risk score to identify children at risk of malnutrtion: Am. J. Clin. Nutr. 2000, 72: 64-70.
2. Hendrikse WH, Reilly JJ, Weaver LT. Malnutrtion in a children, s hospital: Clinical Nutrition 1997, 16: 13-18.
3. Moy RJD, Smallman S, Booth IW. Malnutrition in a UK children,s hospital. J. Hum. Nutr. Dietetics 1990, 3: 93-1000.
4. Brown L, Pollitt E. Niedożywienie i ubóstwo a rozwój umysłowy: Świat nauki, kwiecień 1996, 54-59.
5. Kopczyńska-Sikorska B. Normy w Pediatrii; Biblioteka Pediatry.
W-wa, PZWL, 1996.
6. Szczygieł B, Socha J. Żywienie pozajelitowe i dojelitowe w chirurgii. W-wa, PZWL, 1995.
7. Socha J. Żywienie dzieci zdrowych i chorych. PZWL, W-wa, 1998.
8. Ryżko J, Socha J, Romańczuk W, Świerczek U. Ocena przesiewowa stanu odżywienia dzieci i młodzieży hospitalizowanej w oddziałach pediatrycznych. W: Dzieniszewski J, Szponar L, Szczygieł B, Socha J (red.). Podstawy naukowe żywienia w szpitalach, IŻŻ, Warszawa 2001, 148-172.
