Treatment of symptomatic hematomas after ESWL therapy
Dr n. med. Bolesław Kuzaka, dr n. med. Cezary Torz , dr n. med. Tomasz Ferenz, dr Piotr Kuzaka, dr Elżbieta Keller,
dr Janusz Gołębiewski, prof. dr hab. n. med. Andrzej Borkowski, Katedra i Klinika Urologii Akademii Medycznej w Warszawie,
kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Borkowski
Słowa kluczowe: kamica, ESWL, krwiaki
Key words: renal calculi, ESWL, hematomas
Streszczenie
Objawowe krwiaki, występujące po zabiegach rozbijania kamieni w drogach moczowych falą elektrohydrauliczną generowaną z zewnątrz (ESWL), są stwierdzane w około 0,6-1,0% przypadków. Występują one przede wszystkim u chorych z nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami krzepliwości krwi, z infekcją w drogach moczowych, cukrzycą i otyłością. Praca nasza miała na celu prześledzenie częstości występowania tego powikłania, ocenę ewolucji krwiaków oraz przedstawienie zastosowanego sposobu leczenia u chorych leczonych w klinice w latach 1988-1998 i w okresie od 15 stycznia 2001 r. do 30 czerwca 2002 r. W pierwszym okresie przeprowadzono 17924 zabiegów ESWL, w drugim wykonano ich 1738. Z pierwszej grupy poddano ocenie 4503 chorych zamieszkujących w rejonie opieki kliniki. Wykonywano u nich badania Rtg i USG, stwierdzając u 10 pacjentów krwiaki (0,22%). W drugiej grupie stwierdzono 5 krwiaków (0,29%). U 6 chorych z pierwszej grupy zastosowano leczenie zachowawcze, u 1 wykonano punkcję i drenaż przezskórny, u 3 drenaż operacyjny krwiaka z jednoczasową pielotomią. W drugiej grupie 3 chorych leczono zachowawczo, a u 2 wykonano operacyjny drenaż krwiaka z jednoczasową pielotomią i wytworzeniem czasowej przetoki nerkowej.
Badanie USG jest czułą metodą wykrywania i monitorowania krwiaków występujących po ESWL. Większość z nich nie wymaga leczenia operacyjnego, a leczenie operacyjne powinno być zarezerwowane tylko dla przypadków narastania krwiaka, pomimo przezskórnego jego drenażu. U żadnego pacjenta nie zaszła konieczność usunięcia nerki.
Abstract
Symptomatic hematomas, occurring after ESWL, are found in about 0,6-1% cases. They take place mainly in patients with hypertension, bleeding disorders, urinary tract infection ,diabetes mellitus and obesity. The study was undertaken to evaluate natural course and treatment of hematomas in patients who underwent ESWL in our clinic between 1988 and 1998 and from 15 Jan 2001 till 30 Jan 2002. Within the first period of time 17924 ESWL procedures were performed. In the second period 1738 procedures were done. The first group consisted of 4503 patients and was subject to exact medical control. These patients were routinely examined with ultrasound scan. There were 10 hematomas detected ( 0,22%). In the second group 5 symptomatic hematomas (0,29%) were found. Six patients from the first group were treated conservatively, in one patient percutaneous drainage was performed, and 3 patients sustained surgical drainage and pyelolithotomy. In the second group three patients were treated conservatively and in two surgical drainage, pyelolithotomy and nephrostomy was performed. We would like to emphasize that the USG is a sensitive method for detecting and monitoring post-ESWL hematomas and a majority of these do not require surgical treatment. The surgical treatment should be limited only to cases where an increasing volume of hematoma is observed, despite percutaneous drainage. In our material no kidney was lost because of a post-ESWL hematoma.
Wstęp
Kruszenie kamieni falą uderzeniową, generowaną pozuastrojowo (ESWL) stało się powszechnie stosowaną metodą w leczeniu kamicy dróg moczowych. Metoda ta została wprowadzona do praktyki klinicznej na początku lat 80. ubiegłego wieku przez Klinikę Urologii Uniwersytetu im. Ludwika Maksymiliana w Monachium i wszędzie tam, gdzie litotryptory są dostępne, stosowana jest u większości chorych jako metoda pierwszego wyboru w przypadkach kamicy nerkowej i kamieni znajdujących się w górnym oraz przypęcherzowym odcinku moczowodu (3, 4, 9, 10, 12, 19, 21).
Odsetek powikłań występujących po zabiegach ESWL jest bardzo niski. Powikłania wczesne związane z bezpośrednim działaniem fali uderzeniowej na tkanki (1, 21), liczbą uderzeń tej fali na nerkę (1), następowym wydalaniem rozbitych fragmentów kamieni (1, 9, 12, 21), czy uogólnionym zakażeniem (sepsą) (1), oraz odległymi, związanymi z oddziaływaniem fali energetycznej na ustrój człowieka, będącymi ciągle w trakcie badań (1).
Jednym z wczesnych powikłań po zabiegu kruszenia kamieni przy pomocy ESWL jest powstanie krwiaków nerkowych i okołonerkowych, obserwowanych w 0,2 do 1% przypadków chorych leczonych tą metodą (3, 9, 11, 12, 21). Choć pojawiają się one dość rzadko, zalicza się je do groźnych powikłań ze względu na możliwość utraty nawet znacznej objętości krwi (3, 9, 11), dysfunkcji nerki (3, 4, 9, 10, 11, 19, 23), aż do bezmoczu (19, 23), zaburzeń rytmu serca (1, 3), oraz następowego nadciśnienia tętniczego (7, 9, 11, 18).
Materiał i metoda
Pierwszy zabieg ESWL w Polsce został wykonany w dniu 20.04.1988 r. w Klinice Urologii Akademii Medycznej w Warszawie (chory W.Z, lat 45, kamień w nerce prawej). W ciągu następnych 10 lat wykonano ich 17924, u 8937 kobiet w wieku 17-79 lat (średni wiek 49 lat), 8842 mężczyzn w wieku 19-84 lat (średni wiek 41 lat oraz u 1085 dzieci poniżej 14 roku życia. Wszystkie zabiegi przeprowadzono przy pomocy aparatu Lithostar (Load System) firmy Siemens, rok produkcji 1988, nr fabryczny 1057. Od 15.01.2001 r. do 30.06.2002 r. wykonano dalszych 1738 zabiegów ESWL przy użyciu maszyny Storz Modulith SLX-MX (1104 mężczyzn, 621 kobiet i 13 dzieci). W pierwszej grupie chorych obserwowano 10 krwiaków (0,22%), zaś w drugiej 5 (0,29%). Ogólna liczba impulsów oraz wysokość energii stosowanej w trakcie jednego zabiegu uzależniana była od wielkości złogów, ich umiejscowienia, a także od wieku pacjenta (energia stosowana u dzieci była znacznie niższa). W większości przypadków były to zabiegi ambulatoryjne (kamica pierwotna lub wtórna - pacjenci zakwalifikowani do zabiegu w
Poradni Przyklinicznej Kamicowej), jak również kruszono kamienie u chorych leżących w klinice (np. jako terapia uzupełniająca po zabiegach PCNL, lub u pacjentów przyjętych w ramach ostrego dyżuru). Wszyscy pacjenci przed zabiegiem ESWL mieli wykonywane badania obrazowe - zdjęcie Rtg przeglądowe jamy brzusznej i USG lub urografię. Warunkiem dopuszczenia do zabiegu ESWL były prawidłowe wyniki badań krzepliwości krwi, pomiaru ciśnienia tętniczego, zapisu EKG oraz badania bakteriologicznego moczu. Dorośli pacjenci do zabiegu byli znieczulani przez dożylne podanie Fentanylu w dawce 0,1 mg w 2 ml, oraz 2 mg Dormicum. Dawki te były modyfikowane w zależności od wagi i wieku pacjenta. Dzieci otrzymywały przed zabiegiem 1 mg Ketaminy dożylnie lub 5-6 mg domięśniowo, wraz z Dormicum w ilości 1-2 mg dożylnie. Wśród 4503 pacjentów poddanych zabiegowi ESWL, którzy pozostawali pod ścisłą kontrolą ambulatoryjną w Klinice, wykryto 10 krwiaków objawowych (0,22%), w tym 3 okołonerkowe i 7 podtorebkowych. Wszyscy pacjenci byli hospitalizowani, w trybie ostrego dyżuru celem obserwacji i monitorowania. Trzech z nich było uprzednio leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego, a jeden antykoagulantami po przebytej operacji naczyniowej. Krwiaki rozpoznano u 2 dzieci (w wieku 8 i 15 lat), 6 mężczyzn (w wieku 49-69 lat) i u 2 kobiet (w wieku 46 i 53 lat). Krwiaki rozpoznano badaniem USG wykonywanym z powodu wystąpienia silnej kolki nerkowej, trwającej od 10-48 godzin po wykonaniu zabiegu ESWL. Objętość powstałych krwiaków mierzonych przy pomocy badania USG wahała się od kilku ml do 300 ml. U 3 chorych z krwiakami o objętości większej niż 200 ml, obserwowane były objawy anemizacji. Po wstępnym drenażu przezskórnym krwiaków u tych chorych, zdecydowano się na operacyjną kontrolę hemostazy z jednoczesnym wykonaniem pielotomii i usunięciem pozostałych kamieni u 1 pacjenta ze względu na znaczną objętość krwiaka (> 310 ccm) warunkującą długi okres jego resporbcji zdecydowano się na przezskórny drenaż.
Pozostałych 6 pacjentów leczono zachowawczo, prowadząc kontrole ultrasonograficzne w terminie 6 tygodni, 3, 6 i 12 miesięcy. Z drugiej grupy 1738 chorych, u których wykonano zabieg ESWL u 5 stwierdzono objawowe krwiaki (0,29%) - 3 mężczyzn w wieku 47-51 lat i 2 kobiet w wieku 41 i 70 lat), 2 okołonerkowe i 3 podtorebkowe.
Wyniki
U 1 pacjenta wykonano drenaż przezskórny krwiaka z powodu jego dużej objętości (> 310 ccm). Przebywał on w klinice 16 dni i w ciągu tego czasu nastąpiło całkowite wchłonięcie się krwiaka. Dren został usunięty u tego chorego w 15 dniu. Następnych 9 pacjentów leczonych było zachowawczo ze średnim pobytem w klinice 14 dni. U wszystkich tych chorych wykonywano okresowe kontrole morfologii krwi i wykonywano badanie USG. Nie obserwowano u nich gromadzenia się krwi ani cech anemizacji. Pięciu chorych operowano. Wszyscy chorzy zostali wypisani do domu w dobrym stanie, bez dolegliwości. Byli oni dalej okresowo badani przez następnych 12 miesięcy. U 9 chorych krwiaki wchłonęły się po 8 tygodniach, u 14 po 14. Z 5 operowanych chorych wszyscy zostali wypisani do domu średnio w 11 dniu po operacji w dobrym stanie ogólnym.
Omówienie
Fala energetyczna służąca do kruszenia kamieni w drogach moczowych może niekiedy spowodować uszkodzenie miąższu nerki. Jeżeliby u wszystkich pacjentów poddanych zabiegowi ESWL rutynowo wykonywanoby badania obrazowe takie jak USG, CT, rezonans magnetyczny to u około 25-55% badanych stwierdzonoby bezobjawowe, nieistotne klinicznie krwiaki (1, 9, 10, 11, 12, 17, 19, 21, 23) zlokalizowane w miąższu nerki lub pod jej torebką. Jednakże badania takie, głównie z przyczyn ekonomicznych wykonuje się jedynie u pacjentów z nasilonymi objawami klinicznymi.
Krwiaki okołonerkowe, groźne w skutkach powikłanie po ESWL rozpoznaje się, jeżeli po zabiegu ESWL chory ma silne i stałe bóle w okolicy lędźwiowej, o odmiennym charakterze niż typowa kolka nerkowa. Zazwyczaj stwierdza się bolesność uciskową oraz obronę mięśniową. W przypadkach dużych krwiaków może być wyczuwalny tkliwy opór w nadbrzuszu w okolicy nerkowej, sięgający niekiedy do talerza biodrowego (pacjentka T.Z, lat 53, nr hist. chor. 1785/94). W przypadku bardziej nasilonego krwawienia obserwuje się zmiany w obrazie morfologii krwi w tym w hematokrycie. Uraz jakiego doznaje nerka podczas zabiegu ESWL jest wprost proporcjonalny do całkowitej energii zastosowanej podczas trwania jednej sesji, a więc od liczby impulsów jak i energii każdego z nich. Wielu autorów również podkreśla rolę nadciśnienia tętniczego (11, 12, 19). W tej grupie stwierdzono również nieskutecznie leczone przewlekłe stany zapalne dróg moczowych (12, 20). W obserwacji Knappa i wsp (9) liczba wykrytych krwiaków po zabiegach ESWL wynosi 0,66% (9) w grupie chorych bez nadciśnienia tętniczego i aż 3,4% u pacjentów cierpiących na to schorzenie. W grupie tej stwierdzono również większość pacjentów z nieskutecznie leczonymi zakażeniami dróg moczowych (9, 11). Niektórzy z autorów (21) wysuwają pogląd, że utrata elastyczności naczyń ,będąca wynikiem rozwoju procesów miażdżycowych jest pospolitym czynnikiem predysponującym do powstania krwiaka po ESWL (21). Innymi czynnikami predysponującymi są zaburzenia krzepliwości krwi (19, 20, 21, 22), nadciśnienie tętnicze (9, 10, 21), szczególnie u pacjentów ze złą jego kontrolą (2, 11, 16, 22), otyłość (19, 21, 22), uprzednio zabiegi ESWL (2), cukrzyca (19, 21), zaawansowany wiek (10, 11, 21), oraz kamica obustronna leczona przy pomocy ESWL jednoczasowo (9, 22). Częstość powikłań krwotocznych zwiększa się też w przypadkach krwawiączki (hemofilii) (2). Pojawia się jednak coraz więcej prac wykazujących, że i w tej chorobie można bezpiecznie wykonywać zabieg ESWL. W Klinice Urologii AM w Warszawie opracowano metodykę leczenia ESWL kamicy u chorych na hemofilię pozwalającą na bezpieczne leczenie tej wąskiej grupy chorych (5, 6).
W naszych obserwacjach nie stwierdziliśmy korelacji pomiędzy występowaniem krwiaków okołonerkowych a liczbą i wielkością kruszonych złogów oraz ich lokalizacją w nerce. Wiek wiek, płeć, masa pacjentów w omawianej grupie nie wpływały na wystąpienie krwiaka, co jest zgodne z obserwacjami innych autorów (10, 11).
Pośród 15 chorych u których stwierdzono krwiaki po ESWL 3 było leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego, a 1 był leczony antykoagulantami, po przebytej operacji naczyniowej. Duże krwiaki (o objętości 200-310 ml) stwierdzono u 4 chorych i u wszystkich z nich stwierdzono kliniczne cechy anemizacji, będącej wynikiem utraty krwi krążącej. U 3 z nich po początkowym drenażu krwiaka na drodze przezskórnej, zdecydowano się na interwencję chirurgiczną. Było to wynikiem małego w tym czasie naszego doświadczenia w leczeniu tego powikłania. Troska o stan zdrowia pacjenta oraz chęć radykalnego usunięcia pozostałych złogów (aby nie narażać pacjenta na kolejne zabiegi ESWL), motywowały nasze postępowanie. Obecnie uważamy (opierając się na doświadczeniach własnych oraz innych autorów), że leczenie operacyjne powinno być zarezerwowane jedynie dla wyjątkowych przypadków.
Pozostali nasi pacjenci byli leczeni zachowawczo i przebywali w klinice do momentu, gdy kontrolne badania ultrasonograficzne wykazywały częściową lub całkowitą resorbcję krwiaków. Wszyscy wypisywani chorzy pozostawali pod ścisłą kontrolą ambulatoryjną co najmniej 1 rok, a niektórzy z nich nawet do 5 lat. Rutynowe badanie USG wykonywano po upływie 1 roku, a u niektórych w czasie dalszych obserwacji, nie obserwując żadnych zmian w obrazie USG w stosunku do obrazu po 12 miesiącach.
Podsumowanie
Podsumowując, uważamy, że pacjenci kwalifikowani do ESWL powinni mieć prawidłowe parametry krzepnięcia krwi, a ciśnienie tętnicze nie powinno być podwyższone. Chorego powinno się informować o ryzyku powstania powikłań. W związku z powyższym po zabiegu powinni oni mieć rutynowo wykonywane (oprócz zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej) USG układu moczowego. Badanie to pozwala na wykrycie ewentualnych uszkodzeń miąższu nerkowego oraz ocenę objętości krwiaka. Zdecydowana większość pacjentów, u których rozpoznano krwiak okołonerkowy może być leczona zachowawczo (2, 9, 13, 14, 15, 16, 19, 20).
Około 1/3 tych pacjentów wymaga przetoczeń krwi (9).Kontrolne, regularne badania USG, pozwalające ocenić tempo resorbcji krwiaka, kontrola morfologii krwi i ciśnienia tętniczego są wystarczającymi badaniami monitorującymi stan pacjenta (4). W przypadkach krwiaków o dużej objętości można zastosować drenaż przezskórny.
Leczenie operacyjne rezerwuje się jedynie dla rzadkich przypadków rozległego uszkodzenia miąższu nerki i następowego powiększanie się objętości krwiaka.
Piśmiennictwo:
1. Baumgartner BR, Dickey KW, Ambrose SS i wsp. Kidney changes after extracorporeal shock wave lithotrypsy: Appearance on MR imaging. Radiology 1987, 163: 531-534.
2. Collado Sera A, Hugwet Perez J, Mongreal Garcia de Vicuna F i wsp. Renal hematoma as a complication of extracorporeal shock wave lithotrypsy. Scand. J. Urol. Nephrol. 1999, 33: 171-175.
3. Coptcoat MJ, Webb DR, Kellett MJ i wsp. The complications of extracorporeal shock-waver lithotrypsy: management and prevention. Brit. J. Urol. 1986, 58: 578-580.
4. Coughlin BF, Risius B, Streem S.B i wsp. Abdominal radiography and renal ultrasound versus excretory urography in the evaluation of asymptomatics patients after extracorporeal shock wave lithotrypsy. J. Urol. 1989, 142: 1419-1424.
5. Czaplicki M, Jakubczyk T, Borkowski A i wsp. ESWL u chorych na hemofilię. Urol. Pol. 1998, 51: 410-418.
6. Czaplicki M, Jakubczyk T, Judycki J i wsp. ESWL in hemophilic patients. Eur. Urol. 2000, 38: 302-305.
7. Engel WJ, Page JH. Hypertension due to renal compression resulting from subcapsular hematoma. J. Urol. 1955, 73: 735-739.
8. Gallego Sanchez JA, Ibarlucea Gonzales G, Gamarra Quintanilla M, i wsp. Renal hematomas after extracorporeal lithotrypsy with the lithotryptor multiline Siemens. Actas Urol. Esp. 2000, 24: 19-22.
9. Knapp PM, Kulb TB, Lingemen JE i wsp. Extracorporeal shock wave lithotrypsy induced perirenal hematomas. J. Urol. 1988, 139: 700-703.
10. Knorr PA, Woodside JR. Large perirenal hematoma after extracorporeal shock wave lithotrypsy. Urology 1990, 35: 151-153.
11. Kostakopoulos A, Stavropoulos NJ, Macrychoritis C i wsp. Subcapsular hematoma due to ESWL. Risk factors. A study of 4, 247 patients. Urol. Intern. 1995, 55: 21-24.
12. Krishnamurti V, Streem SB. Long-term radiographic and functional outcome of extracorporeal shock wave lithotrypsy induced hematomas. J. Urol. 1995, 154: 1673-1673.
13. Kuzaka B, Gołębiewski J, Jardanowski J, Borkowski A. Symptomatische HŠmatome nach Nieren - ESWL. Urologe A, 1999, 38: Suppl. 1.
14. Kuzaka B. Nach ESWL symptomatische HŠmatome. Operation meist nicht erforderlich. Urologische Nachrichten 2000, 3: 12.
15. Kuzaka B, Torz C, Ferenz T, Borkowski A. Objawowe krwiaki po ESWL. Urol. Pol. 2001 , 54: 39-43.
16. Kuzaka B, Torz C, Judycki J i wsp. Objawowe krwiaki po ESWL. XXXII Kongres Naukowy Polskiego Towarzystwa Urologicznego. Wrocław 13-15 czerwca 2002 r. Poster PIV 9. Urol. Pol. 2002, 55: 2.
17. Kuzaka B, Torz C, Judycki R i wsp.Symptomatic hematomas after ESWL. European School of Urology Central European Meeting. 19, 2002, Bratislava Slovak Republik. Poster. Nr. 54.
18. Lemann J, Jr, Taylor AJ, Collier BD, Lipchik EO.Kidney hematoma due to extracorporeal shock wave lithotrypsy causing renin mediated hypertension. J. Urol. 1991, 145: 1238-1241.
19. Lipski B, Miller J, Rigaud G i wsp. Acute renal failure from a subcapsular hematoma in solitary kidney: a complication of extracorporeal shock wave lithotrypsy. J. Urol. 1997, 157: 2245.
20. Maciejewski M, Moysidis T, Schulze H. NierenhŠmatome nach ESWL-Behandlung: Diagnostik und Management. Urologe A 2002, 41, Suppl. 1.
21. Newman LH, Saltzman B. Identyfying risk factors in the development of clinically significant post shock wave lithotrypsy subcapsular hematomas. Urology 1991, 38: 35-38.
22. Ruiz H, Saltzman B. Aspirin - induced bilateral renal hemorrhage after extracorporeal shock wave lithotrypsy: implications and conclusions. J. Urol. 1990, 143: 791-792.
23. Tuteya AK, Pulliam JP, Lehman TH, Elzinga LW. Anuric renal failure from massive bilateral renal hematoma following extracorporeal shock wave lithotrypsy. Urology 1997, 50: 606-608.
