The cooperation between family phisician and nephrologist in care of kidney disease patients
Dr n. med. Rafał Donderski 1, dr n. med. Krzysztof Buczkowski2 , prof. dr hab. n. med. Jacek Manitius1,
1Katedra i Klinika Nefrologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Bydgoszczy, kierownik: prof. dr hab. n. med. Jacek Manitius
2Katedra i Zakład Lekarza Rodzinnego Akademii Medycznej w Bydgoszczy, p.o. kierownika: dr n. med. Krzysztof Buczkowski
Słowa kluczowe: lekarz rodzinny, nefrolog, współpraca
Key words: family physician, nephrologist, cooperation
STRESZCZENIE
Powszechność występowania chorób nerek i konieczność poprawy jakości opieki nad pacjentami z chorobami nerek wymaga dobrej współpracy lekarzy rodzinnych i nefrologów. Ważne jest ustalenie momentu, w którym pacjent powinien trafić na pierwszą konsultację lub być objęty stałą opieką nefrologiczną. Kierowanie pacjenta na konsultację wymaga wykonania podstawowych badań w praktyce lekarza rodzinnego. Po konsultacji nefrolog powinien przesłać do lekarza kierującego opis konsultacji. Lepsza współpraca w opiece nad pacjentami z chorobami nerek powinna przyczynić się do spowolnienia procesu uszkadzania nerek, a u pacjentów tego wymagających zastosowania odpowiedniej metody leczenia nerkozastępczego. Odrębną korzyścią ze współpracy pomiędzy lekarzami, a rodzinami chorych może być zwiększenie liczby przeszczepów od dawców żywych.
ABSTRACT
The frequency of kidney diseases and necessity to improve quality of care on kidney disease patients need good cooperation between family physician and nephrologist. It is very important to establish when the first referral and constant nephrological care is necessary. Some analysis in family practice should be done before referral and after referral nephrologist should sent a letter to family physician. Better cooperation may lead to stop renal failure progression and to introduce proper renal replacement therapy. Another advantage of good cooperation between family physician and nephrologist is increase in living donor kidney transplantation.
WPROWADZENIE
Choroby nerek są istotnym problemem zdrowotnym współczesnego społeczeństwa. Ścisłe współdziałanie nefrologa z lekarzem rodzinnym pozwala na właściwe rozpoznanie i leczenie zachowawcze zwłaszcza przewlekłej niewydolności nerek, zwolnienie postępu choroby i opóźnienie rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego (1, 2). W artykule tym chcielibyśmy rozwinąć ten problem. Przedstawialiśmy go już wcześniej na łamach lokalnej prasy medycznej oraz w czasie naszych spotkań z miejscowymi lekarzami rodzinnymi.
Upośledzenie funkcji nerek występuje w przebiegu chorób cywilizacyjnych takich jak nadciśnienie tętnicze czy też cukrzyca typu 2. Schorzenia te prowadzą do rozwoju przewlekłej niewydolności nerek tj. zespołu chorobowego polegającego na postępującym zmniejszaniu się liczby czynnych nefronów wskutek nieodwracalnego szkliwienia kłębuszków nerkowych i włóknienia miąższu (1). W konsekwencji dochodzi do zaburzenia funkcji homeostatycznej, wydalniczej i endokrynnej nerek. Oprócz wspomnianego uprzednio nadciśnienia tętniczego i cukrzycy typu 2 przyczynami przewlekłej niewydolności nerek są także pierwotne glomerulopatie, cewkowo-śródmiąższowe choroby nerek, zwyrodnienie wielotorbielowate nerek, choroby układowe, skrobiawica i inne (1).
W przebiegu choroby nerek dochodzi do pojawienia się szeregu powikłań w tym nadciśnienia tętniczego, niedokrwistości, zaburzeń gospodarki lipidowej, wapniowo-fosforanowej, hiperhomocysteinemii, czy też niedożywienia (1, 2). Doprowadzają one do zwiększonej częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych, które są odpowiedzialne za ponad 50% zgonów w tej grupie chorych (3). Postęp przewlekłych nefropatii doprowadza do rozwoju schyłkowej niewydolności i konieczności leczenia nerkozastępczego.
Ilość chorych włączanych do terapii nerkozastępczej wzrasta na całym świecie, wzrost ten obserwuje się również w naszym kraju. Wynika on z jednej strony ze zwiększenia dostępności leczenia nerkozastępczego, z drugiej ze wzrostu liczby nowych chorych z niewydolnością nerek (1, 2, 4). Dotyczy to szczególnie nefropatii w przebiegu cukrzycy typu 2, w przypadku której na przestrzeni ostatnich lat obserwuje się wyraźny wzrost liczby chorych włączanych do leczenia nerkozastępczego (5, 6, 7). Według danych WHO przewidywany jest wzrost zachorowań ze 130 mln ludzi chorujących aktualnie na cukrzycę typu 2 do 220 mln w 2010 roku. Nefropatia cukrzycowa stanowić więc będzie wyzwanie dla współczesnej nefrologii. Warto również zwrócić uwagę na wzrost ilości chorych ze schorzeniami układu moczowego w wieku podeszłym i wzrost ilości chorych leczonych nerkozastępczo mających powyżej 65 lat. Zjawiska te wynikają z faktu starzenia się społeczeństwa i wydłużania czasu przeżycia pacjentów z chorobami nerek. Stąd ważne wydaje się zarówno leczenie chorób doprowadzających do niewydolności nerek (prewencja pierwotna) jak i zapobieganie postępowi przewlekłych nefropatii (prewencja wtórna) (2).
Jest to możliwe dzięki dobrej współpracy między lekarzem nefrologiem i lekarzem rodzinnym. Dobra współpraca wymaga ustalenia:
a) kiedy należałoby kierować chorych na pierwszą konsultację nefrologiczną
b) jak powinna wyglądać wymiana informacji między nefrologiem a lekarzem rodzinnym
c) jakie badania pozwalają podejrzewać chorobę nerek i z jakimi badaniami pacjent powinien zgłosić się na wizytę u nefrologa
d) w jakim momencie chory powinien być objęty opieką stałą a nie tylko okresową.
PIERWSZA KONSULTACJA NEFROLOGICZNA
Niezwykle ważny wydaje się być moment w którym chorzy powinni być poddani pierwszej konsultacji nefrologicznej, przy czym należy odróżnić pierwszą konsultację nefrologiczną od objęcia chorych stałą opieką nefrologiczną (2, 8, 9, 10). Wydaje się, iż chorzy z pierwotnymi chorobami nerek powinni być po raz pierwszy konsultowani przez nefrologa najpóźniej przy poziomie kreatyniny w surowicy wynoszącym 2,0 mg/dl, natomiast w przypadku chorych z nefropatią cukrzycową, jeżeli stężenie kreatyniny wynosi 1,2 mg/dl (2, 10). Wymienione stężenia kreatyniny, jako graniczne, wymagające konsultacji nefrologicznej są obecnie powszechnie przyjęte przez Krajowy Zespół Konsultanta Medycznego w Dziedzinie Nefrologii który uznał stężenie kreatyniny powyżej 1,2 mg/dl za odpowiadające niewydolności nerek i mogące stanowić podstawę do wczesnej konsultacji nefrologicznej zwłaszcza u chorych z cukrzycą (2, 10). Należy podkreślić, że szereg chorób nerek przebiega w pierwszym okresie z prawidłową czynnością nerek, natomiast u tych chorych mogą występować zmiany w osadzie moczu i/lub nadciśnienie tętnicze. Z tego powodu warto aby każdego chorego z prawidłową czynnością nerek, ale stwierdzonymi odchyleniami w badaniu ogólnym moczu również poddać konsultacji nefrologicznej.
Proponowany moment pierwszej konsultacji nefrologicznej przedstawiono w tabeli 1.
Prawidłowa opieka nad pacjentem z chorobą nerek obejmuje postępowanie niefarmakologiczne (zaprzestanie palenia tytoniu, redukcja masy ciała, umiarkowana aktywność fizyczna) jak i leczenie farmakologiczne (leczenie nadciśnienia tętniczego, korekcja zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, kwasowo-zasadowej, wapniowo-fosforanowej) (2). Szczególnie ważna jest korekcja tych zaburzeń metabolicznych, które są uważane za przyczynę powikłań sercowo-naczyniowych (zaburzenia wapniowo-fosforanowe). Należy także dążyć do wyeliminowania czynników nefrotoksycznych (leków) czy też usunięcia odwracalnych przyczyn uszkodzenia nerek (zwężenia tętnicy nerkowej, zakażenia układu moczowego) co znacznie opóźnia postęp nefropatii (2, 3, 11).
Niedocenianym a narastającym problemem wydaje się być również zwiększona częstość występowania upośledzenia funkcji nerek na tle przewlekłej choroby niedokrwiennej nerek w przebiegu hemodynamicznie istotnego zwężenia tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki lub obustronnego zwężenia tętnic nerkowych (11).
W celu dalszej poprawy jakości opieki nad pacjentami z chorobami nerek należałoby rozwinąć nowoczesny system współpracy oparty o wczesną konsultację nefrologiczną, wczesną stałą opiekę nefrologiczną i przepływ informacji pomiędzy nefrologiem i lekarzem rodzinnym. Dobra współpraca wymaga przygotowania pacjenta do pierwszej wizyty u nefrologa poprzez wykonanie podstawowych badań, które przedstawiono w tabeli 2.
WYMIANA INFORMACJI
Z punktu widzenia lekarza nefrologa istotne jest, aby lekarz kierujący sprecyzował problem z jakim kieruje chorego na konsultację, przedstawił dotychczasowe postępowanie diagnostyczne, lecznicze oraz dołączył wyniki wykonanych badań dodatkowych. Dla lekarza kierującego bardzo dużą wartość ma pisemna odpowiedź na jego prośbę o konsultację, która powinna zawierać informacje na temat zastosowanej diagnostyki i leczenia oraz określać plan dalszego postępowania (pacjent nie wymaga dalszej opieki nefrologa, pacjent będzie wymagał okresowej lub stałej opieki nefrologicznej).
STAŁA OPIEKA NEFROLOGICZNA
Chorzy z nefropatiami pierwotnymi, u których w trakcie obserwacji ambulatoryjnej doszło do wzrostu poziomu kreatyniny w surowicy krwi powyżej 5,0 mg/dl, a z nefropatią cukrzycową powyżej 2,0 mg/dl są umieszczani na liście oczekujących na leczenie nerkozastępcze (5, 6). Lista ta jest prowadzona w każdym ośrodku, w którym znajduje się stacja dializ. Okresowo lista ta jest przeglądana przez komisję kwalifikacyjną, w następstwie czego chorzy z najbardziej zaawansowaną niewydolnością nerek są kwalifikowani do leczenia nerkozastępczego.
Chorzy z pierwotnymi nefropatiami są poddani leczeniu nerkozastępczemu przy poziomie kreatyniny w surowicy 7-9 mg/dl, a z nefropatią cukrzycową przy kreatyninie 5,0 mg/dl (5, 6).Przy czym należy kierować się również obrazem klinicznym i chorych np. z zaawansowaną niewydolnością serca, z cechami przewodnienia, w wieku podeszłym należy włączać do leczenia nerkozastepczego nawet przy niższych wartościach kreatyniny. Stąd, też wczesna konsultacja nefrologiczna, a następnie objęcie tych chorych stałą opieką przez nefrologa, sprzyja temu, że chory może być odpowiednio wcześnie przygotowany do leczenia nerkozastępczego i rozpocząć je przed wystąpieniem objawów mocznicy.
Jako program minimum przyjmuje się sytuację, w której chory trafia pod stałą opieką nefrologiczną co najmniej 6-12 miesięcy przed koniecznością rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. U chorych objętych wczesną opieką nefrologiczną można jak uprzednio wspomniano, z jednej strony dzięki odpowiedniemu leczeniu zarówno nie- jak i farmakologicznemu opóźnić postęp choroby nerek z drugiej zaś lepiej ich przygotować do leczenia nerkozastępczego (6, 8, 9). Chorzy wcześnie kierowani do nefrologa są pod względem medycznym i psychologicznym lepiej przygotowani do przewlekłej dializoterapii niż chorzy kierowani późno. Ważne jest w tym miejscu podkreślenie faktu, iż wczesna opieka nad chorym oczekującym na leczenie nerkozastępcze daje mu możliwość przystosowania się nowej sytuacji życiowej, a także przekwalifikowania zawodowego (12). Wczesne objęcie chorych opieką nefrologiczną stwarza możliwość wyboru optymalnej dla danego pacjenta metody dializoterapii - hemodializy bądź dializy otrzewnowej, wcześniejszego wytworzenia dostępu naczyniowego w postaci przetoki tętniczo-żylnej lub założenia cewnika Tenckhoffa umożliwiającego prowadzenie programu dializ otrzewnowych (12, 13). Chorzy objęci wczesną opieką nefrologiczną uzyskują lepsze wyniki w zakresie przeżycia na hemodializie jak i leczeniu dializą otrzewnową. Zgodnie z lansowaną koncepcją Ńzdrowego początkuÓ wcześniejsze włączanie chorych do leczenia nerkozastępczego ma zapobiegać wystąpieniu szeregu powikłań narządowych związanych z postępem choroby (12).
PRZESZCZEPY NEREK
Inną korzyścią dla pacjenta wynikającą z wczesnych kontaktów z nefrologiem, jest możliwość zaproponowania mu innych metod leczenia nerkozastępczego jakimi są przeszczepy nerki. Należy zaznaczyć, że przeszczepianie nerek jest usankcjonowaną i powszechnie zaakceptowaną metodą leczenia nerkozastępczego, nie mającą w chwili obecnej nic z eksperymentu medycznego. W Polsce w okresie ostatnich 10 lat przeszczepiono ponad 4,5 tysiąca nerek u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek poddanych uprzednio dializom. W naszym kraju 96% nerek pochodzi od dawców zmarłych, pozostałe zaś od dawców żywych. Przeszczepianie nerek od dawców żywych jest powszechnie przyjętą na świecie metodą leczenia niewydolności nerek. W Norwegii około 40% przeszczepianych rocznie nerek pochodzi od żywych dawców. Również w USA odsetek ten wynosi od 40 do 50%.
Przeszczepianie nerek od dawców żywych gwarantuje lepsze i dłuższe funkcjonowanie przeszczepu w porównaniu z narządem pobranym ze zwłok, jak również zmniejsza ryzyko związane z samym zabiegiem operacyjnym (14). Stąd ścisła współpraca pomiędzy lekarzami rodzinnymi, lekarzami innych specjalności a nefrologami z chwilą wykrycia u pacjenta choroby nerek jest podyktowana współczesną wiedzą medyczną, której podstawowym celem jest zapewnienie pacjentowi najlepszych metod leczenia co sankcjonuje prawnie Karta Praw Pacjenta. Należy również podkreślić, iż w chwili obecnej istnieje możliwość wykonania przeszczepu nerki w tzw. okresie pre-emptive tj. w okresie leczenia zachowawczego przewlekłej niewydolności nerek co stwarza możliwość pominięcia okresu dializoterapii.
Piśmiennictwo:
1. Steciwko A, Rutkowski B. Zasady współdziałania między lekarzem rodzinnym a specjalistą nefrologiem w rozpoznawaniu i leczeniu chorób nerek. W: Rutkowski B, Czekalski St. (red.) Standardy postępowania w rozpoznawaniu i leczeniu chorób nerek. Gdańsk, MAKmed 2001, 384-392.
2. Czekalski St, Rutkowski B, Chrzanowski W i wsp. Zalecenia Zespołu Krajowego Konsultanta Medycznego w dziedzinie Nefrologii dotyczące postępowania zachowawczego u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek. Nefrologia i Dializoterapia Polska 2002, 6: 197-200.
3. Sulikowska B, Kozłowski M, Manitius J. Niektóre metaboliczne i dietetyczne czynniki ryzyka progresji chorób nerek. Problemy Lekarskie 2002, 41: 126-131.
4. Czekalski St, Chrzanowski W, Gellert R. Zalecenia Zespołu Krajowego Konsultanta Medycznego w Dziedzinie Nefrologii dotyczące postępowania w niedokrwistości u chorych na przewlekłą niewydolność nerek leczonych zachowawczo. Nefrologia i Dializoterapia Polska 2002, 6: 5-8.
5. Adamowicz A, Ostrowski J, Sadowski L i wsp. Stan leczenia nerkozastępczego chorych z nefropatią cukrzycową na obszarze województwa Pomorsko-Kujawskiego. Problemy Lekarskie 2001, 164-168.
6. Śnit M, Grzeszczak W, Żukowska-Szczechowska E i wsp. Leczenie nerkozastępcze chorych na przewlekłą niewydolność nerek w przebiegu nefropatii cukrzycowej; własna obserwacja ośmioletnia. Nefrologia i Dializoterapia Polska 2000, 5:142-146.
7. Buczkowski K, Czachowski S, Klucz K i wsp. Analiza ilości i rodzaju świadczeń lekarskich udzielanych w warunkach praktyki lekarza rodzinnego. Problemy Medycyny Rodzinnej 2001, 3: 75-76.
8. Manitius J, Sulikowska B. Wczesna opieka nefrologiczna - konieczność czy racjonalny wybór? Przegląd Epidemiologiczny 2002, 56: 17-23.
9. Wańkowicz Z. Przewlekła niewydolność nerek: czy i w jakim stopniu wczesna opieka nefrologiczna może zmienić postęp choroby? Pol. Arch. Med. Wewn. 1999, 102: 569-574.
10. Czekalski St, Grzeszczak Wł, Ciechanowski K, Renke M. Rozpoznanie i leczenie nefropatii cukrzycowej. W: Rutkowski B, Czekalski St. (red.) Standardy postępowania w rozpoznawaniu i leczeniu chorób nerek. Gdańsk, MAKmed 2001, 120-130
11. Donderski R, Watras-Tomczak W, Manitius J. Przewlekła niedokrwienna choroba nerek - następstwa oraz możliwości terapeutyczne. Nefrologia i Dializaoterapia Polska 2001, 5:193-197.
12. Rutkowski B. Pacjent leczony nerkozastępczo w praktyce lekarza rodzinnego. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 3: 345-347.
13. Tomczak-Watras W, Plewa A, Manitius J. Rehabilitacja chorych dializowanych otrzewnowo - sztuka dla sztuki czy ważny problem medyczny? Nefrologia i Dializoterapia Polska 2002, 6:5-38.
14. Haberal M, Emiroglu R. Living-donor kidney transplantation: single center experience. Transplant-Proc. 2002, 34: 2056-9.
