Dr Grzegorz Karpiński, dr Janusz Kochman, dr Arkadiusz Pietrasik, I Katedra i Klinika Kardiologii
AM w Warszawie, kierownik: prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski
Poniżej przedstawiamy elektrokardiogram 57-letniej chorej, która zgłosiła się do Izby Przyjęć z 2,5 godzinnym bólem w klatce piersiowej o charakterze wieńcowym. W wywiadach: nadciśnienie tętnicze, rodzinne występowanie choroby wieńcowej, od trzech tygodni nawracające, krótkotrwałe bóle w klatce piersiowej ustępujące samoistnie.
W wykonanym badaniu elektrokardiograficznym: rytm zatokowy miarowy, 86/min, PR 0,15s, uniesienie odcinka ST i wysokie załamki T w II, III, aVF; ponadto obniżenie odcinka ST w I, aVL, V1-V5 i wysokie, symetryczne załamki T w V4-V6 (rycina 1).
Współistnienie bólu wieńcowego z powyższym obrazem EKG wskazuje na ostry zespół wieńcowy z uniesieniem ST (rozpoznanie wstępne).
Uniesienie ST w odprowadzeniach II, III, aVF oznacza, że ostrym niedokrwieniem objęta jest ściana dolna lewej komory serca (dawniej tzw. świeży zawał ściany dolnej serca). Uniesienie ST w odprowadzeniu III wyższe niż w odprowadzeniu II z towarzyszącym obniżeniem ST w odprowadzeniu I i aVL powyżej 1,0 mm sugeruje, że tętnicą odpowiedzialną za zawał jest prawa tętnica wieńcowa.
W zawale ściany dolnej z uniesieniem ST w II,III, aVF, obniżenie ST w V1-V3 może występować, zarówno w przypadku zamkniętej dominującej prawej tętnicy wieńcowej, jak i w przypadku zamkniętej gałęzi okalającej (wówczas jednak w I i aVL jest linia izoelektryczna bądź uniesienie ST, natomiast uniesienie ST w III jest Ł niż w II). Obniżenie ST w odprowadzeniach V4-V6 może oznaczać obecność zmian miażdżycowych w lewej tętnicy wieńcowej.
Chorej w trybie pilnym wykonano koronarografię, która wykazała krytyczne zwężenie prawej tętnicy wieńcowej z upośledzeniem przepływu ocenianym według klasyfikacji TIMI na 2 (tętnica odpowiedzialna za zawał), ponadto 53% zwężenie gałęzi przedniej zstępującej (rycina 2 i 3).
Wykonano angioplastykę prawej tętnicy wieńcowej z implantacją stentu, uzyskując prawidłowy przepływ przez tętnicę - TIMI 3 (rycina 4).
W badaniu elektrokardiograficznym wykonanym po zabiegu: rytm zatokowy miarowy, 68/min, normalizacja uniesienia odcinka ST, ujemne załamki T w III i aVF - wskazuje to na cechy reperfuzji na poziomie miokardium (rycina 5).
Elektrokardiograficzne cechy reperfuzji obejmują:
1. redukcja uniesienia ST ł 70% w EKG, w 90 minut od rozpoczęcia leczenia trombolitycznego, bądź po zabiegu pierwotnej angioplastyki wieńcowej
2. pojawienie się ujemnych załamków T w ciągu pierwszych czterech godzin zawału
3. przyspieszony rytm komorowy
Kolejne oznaczenia markerów uszkodzenia mięśnia sercowego tj. troponiny i CK-MB wskazywały na martwicę mięśnia sercowego. W zapisach EKG, nie obserwowano wytworzenia patologicznego załamka Q, jedynie redukcję amplitudy załamka R w odprowadzeniu III, tak więc rozpoznaniem ostatecznym jest świeży zawał serca z uniesieniem odcinka ST, bez wytworzenia załamka Q.
