Malnutrition in functional and motility disorders of upper gastrointestinal tract in children
Doc. dr hab. n. med. Krzysztof Fyderek, doc. dr hab. n. med. Mikołaj Spodaryk, Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia,
Polsko-Amerykański Instytut Pediatrii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
Słowa kluczowe: zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego, zaburzenia motoryczne przewodu pokarmowego, niedożywienie
Key words: functional gastrointestinal disorders, motility disorders, malnutrition
Streszczenie
W pracy przedstawiono najważniejsze zaburzenia czynnościowe i motoryczne górnego odcinka przewodu pokarmowego u dzieci. Omówiono symptomatologię tych schorzeń, ze szczególnym uwzględnieniem objawów, które mogą prowadzić do niedożywienia u dzieci.
Astract
The paper presents most important functional and motility disorders of the upper gastrointestinal tract in children. The symptoms of these diseases are discussed with the relation to their role in malnutrition.
Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego to nieprawidłowości w funkcjonowaniu, które nie są spowodowane zmianami strukturalnymi i metabolicznymi ustroju. Do spełnienia kryteriów niezbędne jest, aby objawy chorobowe trwały ponad 12 tygodni w ciągu ostatniego roku [1]. Natomiast zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, w których też dochodzi do nieprawidłowości funkcjonalnych, spowodowane są zmianami w mięśniówce lub w układach (np. nerwowy, hormonalny) wpływających na działanie mięśni przewodu pokarmowego [2]. Często trudno jest jednoznacznie oddzielić, czy mamy do czynienia jedynie z zaburzeniami czynnościowymi, czy nie dołączają się do nich zaburzenia motoryczne i na odwrót.
Wspomniane zaburzenia mogą obejmować cały przewód pokarmowy począwszy od jamy ustnej po odbyt. Tematem niniejszych rozważań będzie górny odcinek przewodu pokarmowego. Granicę górnego odcinka wyznacza więzadło Treitza. Wszystkie zaburzenia czynnościowe opracowano i uszeregowano wg tak zwanej Klasyfikacji Rzymskiej II (tabela 1). Z kolei zaburzenia motoryki przełyku wymieniono w tabeli II.
Symptomatologia zaburzeń czynnościowych i motorycznych przełyku jest podobna. Typowymi objawami są: dysfagia (zaburzenia połykania), wymioty, ulewania, regurgitacje, zgaga (pieczenie za mostkiem), ból za mostkiem, czy ból podczas połykania (odynofagia). Objawy powyższe zmieniają się w zależności od wieku pacjenta. U niemowląt przeważają objawy obiektywne (widoczne) takie jak ulewanie, wymioty, zaburzenia połykania, a dla starszych dzieci z kolei charakterystyczne są objawy bardziej subiektywne jak ból, czy uczucie zgagi.
Dysfagia to subiektywne odczucie połączone z problemami przejścia pokarmu z gardła do przełyku (dyskineza ustno-przełykowa), względnie utrudnienie pasażu w samym przełyku; pokarm napotyka na trudności w dotarciu do żołądka [3]. Często objawom dysfagii towarzyszy ból zamostkowy, dławienie się.
Cofanie się pokarmu w przełyku spowodowane może być: wymiotami, ulewaniami, regurgitacjami, niekiedy objawami przeżuwania (ruminacjami) [4]. Każde z tych zjawisk choć inaczej definiowane, w praktyce może być trudne do rozróżnienia. Wszystkie one bowiem wiążą się z cofaniem zawartości żołądka do przełyku.
Wymioty są czynnością aktywną, odruchową, kontrolowaną centralnie, obejmującą mięśniówkę gładką oraz prążkowaną [4]. W wyniku skoordynowanych skurczów jelita cienkiego, żołądka, przełyku i przepony dochodzi do wydalenia zawartości żołądka przez usta.
Ulewania z kolei są mimowolnym (biernym) cofaniem się pierwotnie połkniętego pokarmu do jamy ustnej i na zewnątrz. Gdy pokarm pojawi się tylko w jamie ustnej, wtedy mówimy o regurgitacjach. Przeżuwanie jest świadomie prowokowanym zwrotem pokarmu z żołądka do jamy ustnej celem ponownego jego przeżucia.
Ogólnie można więc stwierdzić, że każde ulewanie powiązane jest ze zjawiskiem refluksu żołądkowo-przełykowego (u niemowląt regurgitacji), ale nie każdy refluks musi uzewnętrznić się ulewaniem. Z definicji wynika więc, że wymioty z racji aktywnego charakteru nie powinny być zaliczane do obrazu klinicznego refluksu.
Jednak u niemowląt często trudno jest odróżnić ulewania od wymiotów, dlatego objaw ten zwykle podaje się jako charakterystyczny dla refluksu. Musimy pamiętać, że długotrwałe wymioty podobnie jak refluks żołądkowo-przełykowy mogą spowodować zmiany zapalne w przełyku.
Zgaga jest odczuciem pieczenia w okolicy zamostkowej [3]. Chorzy często w czasie zgagi wspominają o odczuciu kwaśnego pokarmu w przełyku. Objaw ten podawany jest przez starsze dzieci. W wieku niemowlęcym i małego dziecka, gdy nie potrafi ono jeszcze artykułować swoich odczuć i doznań, ekwiwalentem zgagi może być wzmożony niepokój dziecka. Czasem chorzy zgłaszają ból w klatce piersiowej. Może on występować w trakcie połykania, wtedy mówimy o odynofagii.
Należy pamiętać, że u jednego pacjenta może współwystępować kilka z powyższych objawów na raz, jak również, symptomatologia ta podlega zmianom w trakcie trwania choroby.
Omawiając problematykę schorzeń czynnościowych przewodu pokarmowego u dzieci, musimy uwzględnić bardzo ważny aspekt jakim jest rozwój dziecka, szczególnie burzliwy w okresie niemowlęcym, a uwarunkowany właściwym dostarczaniem niezbędnych (ilościowo i jakościowo) składników odżywczych. Dodatkowo w tym czasie dojrzewa pod względem strukturalnym i funkcjonalnym przewód pokarmowy, dlatego jakiekolwiek zaburzenia motoryczne lub czynnościowe mogą zakłócić harmonijne wzrastanie organizmu dziecka [5]. Wiemy, że proces koordynacji ssania i połykania wykształca się w pełni dopiero po urodzeniu, podczas karmienia dziecka. Znana jest również czynnościowa niedojrzałość żołądka noworodka, polegającą na obniżonej podatność (compliance) na przyjmowanie pokarmów. Dodatkowo, szczególnie u wcześniaków, stwierdzono osłabienie motoryki dwunastnicy, co sprawia że pokarm zbyt długo przebywa w żołądku, czym przyczynia się do pobudzenia receptorów nerwu X w dnie żołądka, a w efekcie do nadmiernego refluksu. Właściwe odżywianie, a przede wszystkim odpowiednie przyswajanie pokarmu może mieć szczególne znaczenie dla wcześniaków, które przecież wymagają większej podaży składników odżywczych na potrzeby wzrostu, przy mniejszej dojrzałości przewodu pokarmowego.
Niedożywienie można zdefiniować, jako zahamowanie rozwoju somatycznego dziecka wyrażające się spadkiem krzywej rozwojowej na siatkach centylowych poniżej 3 lub 5 percentyla [6]. Wiele schorzeń organicznych przewodu pokarmowego może prowadzić do niedożywienia. Również objawy chorób czynnościowych i motorycznych przewodu pokarmowego mogą wtórnie doprowadzić dziecko do takiego stanu [7]. Jako przyczynę należy wymienić nieprawidłowości w przyjmowaniu pokarmu np. z powodu zaburzeń połykania. Dziecko podczas karmienia krztusi się, ulewa, połyka powietrze, w efekcie pojawiają się wymioty, nasila się ulewanie. Do tych objawów zwykle dołączają się powikłania ze strony dróg oddechowych. Każdy rozwijający się stan zapalny w układzie oddechowym osłabia wzrastający organizm, i gdy jest to proces nawracający, wpływa niekorzystnie na tempo wzrostu. Również niechęć do jedzenia, niekiedy wyrażająca się całkowitą odmową jedzenia, spowodowana może być bólem w czasie połykania. Objaw ten trudny jest do określenia u małych dzieci jak również u pacjentów z uszkodzeniami układu nerwowego, z uwagi na trudności w porozumieniu się z nimi.
Kolejnym zagadnieniem w tej kategorii schorzeń jest utrata prawidłowo połkniętego pokarmu w wyniku wymiotów, czy ulewań. Tutaj przyczyną zaburzeń może być choroba refluksowa. Mimo że znaczna grupa niemowląt ulewa to jednak niewiele ubywa na wadze. Dzieci te chętnie zjadają posiłki i sprawiają wrażenie zadowolonych. W piśmiennictwie anglosaskim wymyślono dla nich określenie "szczęśliwi ulewacze" (happy spitters). Jedynie u nielicznych niemowląt w wyniku cofania się pokarmu dochodzi do zmian w samym przełyku i powikłań ogólnych prowadzących do zahamowania przyrostu masy ciała [8].
Często przyczyną wymiotów i ulewań są niepożądane reakcje pokarmowe, do których zalicza się alergię pokarmową [9]. Brakiem tolerancji dla białek mleka krowiego tłumaczy się reakcje zapalne w przewodzie pokarmowym i zaburzenia motoryczne. W wyniku ekspozycji na białka mleka krowiego w jelicie dochodzi do aktywowania limfocytów Th2, produkcji cytokin (IL5, IL13), które aktywują eozynofile. Czynniki alergiczne stymulują zmiany w przełyku, które wtórnie mogą być przyczyną objawów refluksu żołądkowo-przełykowego. Bywa też tak, że choroba refluksowa nakłada się na reakcje alergiczne w przewodzie pokarmowym. Zwykle wtedy objawy refluksu są bardziej nasilone niż byłyby bez alergii.
Szczególną grupą schorzeń predysponującą do zaburzeń motorycznych przewodu pokarmowego są choroby układu nerwowego [10]. W wyniku wzmożonego napięcia mięśniowego, zwolnionego pasażu, dochodzi do długotrwałego zalegania pokarmu w żołądku, jelitach, następnie do cofania się treści żołądkowej do przełyku, czyli objawów choroby refluksowej przełyku, której konsekwencją może być uszkodzenie ściany przełyku, powstanie owrzodzeń, zwężeń. Wtedy dodatkowo dołączają się trudności w połykaniu.
U wszystkich chorych ze zmianami zapalnymi przełyku, czy żołądka np. w wyniku długotrwałego refluksu dwunastniczo-żołądkowo-przełykowego, czy achalazji (przełyk) dochodzi do przesiąkania białka i utraty krwi przez uszkodzoną śluzówkę co w konsekwencji prowadzi do pogłębienia zaburzeń w stanie odżywienia dziecka (tabela III).
Jak wynika z powyższych rozważań, schorzenia czynnościowe i motoryczne przewodu pokarmowego należy uwzględniać przy rozpatrywaniu przyczyn niedożywienia u dzieci. Jednak w pierwszej kolejności powinniśmy wziąć pod uwagę przyczyny organiczne w tym wady i przewlekłe zapalenia przewodu pokarmowego, zespoły złego wchłaniania, schorzenia wątroby i trzustki, a dopiero potem schorzenia czynnościowe czy motoryczne. Należy pamiętać, że do schorzeń organicznych bardzo często dołączają się po pewnym czasie zaburzenia czynnościowe, czy motoryczne. Dlatego konieczne jest wyczulenie na te choroby, gdyż wczesne i właściwe ich rozpoznanie przyczyni się do poprawy leczenia schorzenia pierwotnego i towarzyszącego mu niedożywienia.
Piśmiennictwo:
1. Cluse RE, Richter JE, Heading RC i wsp. Functional esophageal disorders in Rome II: A multinational consensus document on functional gastrointestinal disorders. Gut; 1999, 45: 31-36.
2. Castel JA, Gideon MR, Castel OD. Esophageal manometry. W: Atlas of Gastrointestinal Motility in Health and Disease pod red. Schuster MM, drugie wydanie, BC Decker Inc Hamilton. London, 2002, 69-85.
3. Thor P. Przełyk. W: Konturka S. (red.) Gastroenterologia I Hepatologia Kliniczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa, 2001, 4: 89-123.
4. Cucchiara S, Hyman PE. Infant regurgitation; Pediatric Functional Gastrointestinal Disorders, pod red. Hyman P.E.; Academy Professional Information Services, Inc. New York. 1999, 3: 1- 14.
5. Bisset WM, Wingate DL, Milla PJ. Gastrointestinal Motor Activity in the Fetus and Newborn, w Development of the Gastrointestinal Tract pod red. Sanderson R, Walker WABC. Decker Inc, Hamilton Ontario 1999, 211-226.
6. Nurko S. Growth in chronic disease: International Seminaries in Paediatric Gastroenterology and Nutrition 1997, 6: 1-15.
7. Clouse RE, Richter JE, Heading RC i wsp. Functional esophageal disorders. W The functional gastrointestinal disorders, pod red. Drossman DA, Allen Press, Inc., Lawrence, KS; 2000, 248-297.
8. Cucchiara S, Hyman PE. Infant regurgitation; Pediatric Functional Gastrointestinal Disorders, pod red. Hyman PE, Academy Professional Information Services, Inc. New York. 1999, 3: 1-14.
9. North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition: Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001, 32, 2:
2-31.
10. Ravelli AM, Mila PJ. Vomiting and gastroesophageal motor activity in children with disorders of central nervous system. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998, 26: 56-63.
