Dr n. med. Joanna Książek, Klinika Nefrologii i Transplantacji Nerek IPCZD, Warszawa, prof. dr hab. n. med. Bogdan Woźniewicz, Zakład Patomorfologii IPCZD, Warszawa
17-letnia pacjentka została przyjęta do szpitala rejonowego z powodu stanów gorączkowych do 39ˇ, uogólnionego złuszczania naskórka, obrzęków stawów skokowych i podudzi. Objawy utrzymywały się od 6 miesięcy. W rutynowych badaniach laboratoryjnych nie wykryto nieprawidłowości. Nie stwierdzono obecności przeciwciał przeciwjądrowych, a odczyn Waalera-Rose'go był ujemny. Badanie radiologiczne klatki piersiowej, spirometria, elektrokardiogram, badanie ultrasonograficzne (usg) narządów jamy brzusznej i radiogramy stawów skokowych były prawidłowe. Dolegliwości utrzymywały się przez kolejne 6 miesięcy, i po dołączeniu się do poprzednio występujących objawów powiększenia wątroby, śledziony i węzłów chłonnych obwodowych została skierowana do ośrodka reumatologicznego. Nie stwierdzono obecności przeciwciał ANA (w panelu ANA 8-screen), anty Ro, anty La, n-DNA, c- i p-ANCA oraz krioglobulin. Czynność nerek, ciśnienie tętnicze i stężenie hormonów tarczycy były prawidłowe. Wykluczono rozpoznanie toksoplazmozy, boreliozy, salmonellozy, yersiniozy, chlamydiazy, zakażenie wirusami hepatotropowymi, wirusem Epstein-Barr, HIV oraz zakażenie pasożytami jelitowymi. Badanie echokardiograficzne wykazało upośledzenie kurczliwości mięśnia sercowego, ale badanie kontrolne po 2 tygodniach było prawidłowe. Nie obserwowano zmian w obrębie narządu wzroku. W badaniu metodą cytometrii przepływowej stwierdzono eozynofilię pobudzenie limfocytów T i zwiększoną liczbę komórek NK-"natural killer". W bioptacie skóry i węzła chłonnego stwierdzono obecność wielojądrzastych komórek olbrzymich. Zastosowano leki przeciwhistaminowe i przeciwzapalne uzyskując niewielką poprawę. Wobec pojawienia się białkomoczu i wzrostu stężenia kreatyniny do 1,48 mg/dl, pacjentka została skierowana do Kliniki Nefrologii. W chwili przyjęcia stwierdzano nadal uogólnione wykwity grudkowe z objęciem skóry owłosionej głowy, hepatosplenomegalię, limfadenopatię i obrzęki stawów skokowych. W badaniach laboratoryjnych potwierdzono cechy odczynu zapalnego (hipergammaglobulinemia i przyspieszone OB), hiperkalcemię z niskim stężeniem 25-OHD3 i prawidłowym 1,25-(OH)2 D3, hiperkalciurię i znacznie obniżone stężenie parathormonu, a w teście zakwaszania cechy niekompletnej kwasicy cewkowej. W badaniu usg widoczne były 2 drobne złogi w lewej nerce. Zapis ekg, i wyniki badania echokardiograficznego i spirometrycznego były prawidłowe. Ze względu na hiperkalciurię, dystalną kwasicę cewkową i obecność uogólnionego odczynu zapalnego, podejrzewając zapalną etiologię uszkodzenia nerek wykonano biopsję igłową nerki. W obrazie histopatologicznym wycinka stwierdzono obrzęk tkanki śródmiąższowej, świeże nacieki limfocytarne w tkance śródmiąższowej i ogniskową martwicę nabłonka cewek, złogi IgM w mezangium i fibrynogenu w błonach podstawnych niektórych cewek. Kłębuszki nerkowe były prawidłowe. Kolejne badanie okulistyczne ujawniło zmiany pyłkowo-wysiękowe z obecnością wtrętów i licznych świeżych "kuleczek" w obrębie ciałka szklistego lewego oka i ciałka rzęskowego prawego oka.
Rozpoznano zapalenie części płaskiej ciałka rzęskowego i ciałka szklistego. Wobec manifestacji kolejnych objawów narządowych zweryfikowano ocenę preparatów histologicznych wycinków skóry i węzła chłonnego w mikroskopie świetlnym i polaryzacyjnym. W obrazie obu wycinków stwierdzono ziarniniaki z nabłonkowych komórek olbrzymich, posiadające wtręty podwójnie załamujące światło spolaryzowane odpowiadające "ciałkom Schaumanna" i "ciałkom gwiazdkowatym" (ryc. 1). Oznaczenie aktywności enzymu konwertującego (ACE) wykazało 7-krotne podwyższenie aktywności (362 U/l). Podsumowując wyniki badań ostatecznie rozpoznano sarkoidozę. Rozpoczęto leczenie kortykosteroidami (prednizon 60 mg/dobę), uzyskując w 3-ciej dobie leczenia całkowite ustąpienie stanów gorączkowych i obrzęków stawowych, a w okresie 10 dni normalizację czynności nerek, kalcemii, kalciurii i ustąpienie zmian w moczu. Po 4 miesiącach zmiany skórne ustąpiły całkowicie, zmniejszeniu uległa wątroba i śledziona. Kontrolne badanie usg nie wykazało obecności złogów w nerkach. OB obniżyło się do 22/godz., a stężenia: globulin gamma, IgG i IgE, proteinogram, liczba krwinek kwasochłonnych i aktywność ACE (52 u/L) uległy pełnej normalizacji. W 6 miesiącu leczenia, po obniżeniu dawki prednizonu do 15 mg, ponownie pojawiły się (jakkolwiek mniej nasilone) zmiany skórne. W badaniach laboratoryjnych wykazano hiperkalciurię, a w badaniu usg stwierdzono 2 drobne złogi (2 i 3 mm) w obu nerkach. Po zwiększeniu dawki prednizonu, uzyskano remisję zmian skórnych i ustąpienie hiperkalciurii. W dalszej 12-miesięcznej obserwacji stwierdzano tendencję do zmiennej hiperkalciurii, niskich stężeń 25-(OH)2 wit. D3 i wzrostu 1,25-(OH)2 wit. D3 i nawrotowej kamicy nerkowej.
Opisany przypadek jest przykładem atypowej postaci sarkoidozy, bez zmian płucnych. Objawy ze strony nerek spowodowane były śródmiąższowym zapaleniem nerek z uszkodzeniem cewek i niekompletną kwasicą cewkową, która była przyczyną hiperkalciurii. Dodatkowo, hiperkalciuria była związana z produkcją 1,25 (OH)2 z witaminy D3 przez pobudzone makrofagi i hiperkalcemią.
Zmiany w nerkach występują u około 10% pacjentów z sarkoidozą i najczęściej manifestują się hiperkalcemią i hiperkalciurią (10-30%) prowadzącą do nefrokalcynozy (5%), nawracającej kamicy (10%) i niewydolności nerek, ziarniniakowatymi zmianami śródmiąższowymi (15-40%), rzadziej moczówką nerkową i kwasicą. Hiperkalcemia występuje głównie u pacjentów z postacią płucną, gdzie aktywowane makrofagi płucne są odpowiedzialne za zwiększenie produkcji 1,25-(OH)2D3 nie poddającej się sprzężeniu zwrotnemu z czynnością przytarczyc, ale ujawnia się także u pacjentów bez objawów ze strony układu oddechowego, wskazując na aktywację makrofagów obecnych w węzłach chłonnych. Sporadycznie proces ziarniniakowy może sugerować rozpoznanie guza nerki lub być przyczyną śródmiąższowego zapalenia nerek. Kłębuszkowe zapalenia nerek (kzn) występują u chorych z sarkoidozą rzadko i częściej towarzyszą postaci płucnej choroby. Najczęściej występuje błoniaste, ale stwierdzano także inne formy kzn: błoniasto-rozplemowe, ogniskowe szkliwiejące i sporadycznie, submikroskopowe kzn oraz nefropatię IgA. Podejrzenie kliniczne powinno być potwierdzone badaniem histopatologicznym tkanki zajętego narządu, w obszarze, której występują nieserowaciejące ziarniniaki złożone z komórek nabłonkowatych i olbrzymich, posiadających cytoplazmatyczne wtręty nazwane "ciałkami gwiazdkowatymi" lub "ciałkami Schaumanna".
