Infective endocarditis Part III. Treatment and prevention.
Dr n. med. Sławomir Stawicki, dr Marek Roik, I Katedra i Klinika Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie
kierownik: prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski
Słowa kluczowe: infekcyjne zapalenie wsierdzia, leczenie, profilaktyka
Key words: infective endocarditis, treatment, prevention
Streszczenie
W pracy przedstawiono aktualnie obowiązujące zalecenia dotyczące leczenia i profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW). Leczenie antybiotykami w IZW powinno zależeć od rodzaju zidentyfikowanych na podstawie wykonanych posiewów krwi drobnoustrojów i oceny ich wrażliwości na antybiotyki in vitro. Empiryczne leczenie antybiotykami należy rozpoczynać, gdy występują objawy niewydolności serca, wstrząsu septycznego oraz echokardiograficzne cechy świadczące o rozległości procesu zapalnego. Leczenie operacyjne jest wskazane u chorych z ciężką niewydolnością serca spowodowaną dysfunkcją zastawki, jeśli szanse na wyzdrowienie chorego z zadawalającą jakością życia po operacji są odpowiednio duże. Postępowanie profilaktyczne ma na celu zmniejszenie liczby zachorowań na IZW. Do profilaktycznego podawania antybiotyków kwalifikowani są chorzy z grupy wysokiego i pośredniego ryzyka IZW przed szeregiem zabiegów medycznych lub procedur diagnostycznych.
Abstract
This article presents current guidelines of infective endocarditis (IE) treatment and prophylaxis. Antibiotic therapy of IE should be based on microorganism species diagnosed from blood cultures and its in vitro susceptibility to antibiotics. Empiric antibiotic therapy should begin when symptoms of heart failure or septic shock appear and echocardiographic features of seriously advanced IE are present. Cardiac surgery intervention is recommended in patients with severe heart failure caused by valvular insufficiency and when the chances for recovery are sufficient. Prophylaxis plays an important role in decreasing the number of IE. Prophylactic antibiotic therapy is recommended to patients from high and moderate risk groups of IE while undergoing some of medical and diagnostic procedures.
Leczenie antybiotykami
Leczenie antybiotykami w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia (IZW) powinno zależeć od rodzaju zidentyfikowanego drobnoustroju na podstawie wykonanych posiewów krwi i dokonaniu oceny ich wrażliwości na antybiotyki in vitro. Jeśli nie udaje się dokładnie określić etiologii procesu zapalnego to wówczas o wyborze leczenia decyduje: postać kliniczna IZW, czas trwania choroby, obecność powikłań, rodzaj zajętej zastawki (naturalna czy wszczepiona), choroby współistniejące oraz doświadczenie ośrodka prowadzącego leczenie. W każdym przypadku świeżo rozpoznanego IZW lekarz opierając się na dostępnych danych klinicznych musi podjąć decyzję czy rozpocząć empiryczne leczenie antybiotykami czy poczekać na dokładne określenie etiologii zapalenia i wrażliwości drobnoustroju na antybiotyki. Empiryczne leczenie antybiotykami należy rozpoczynać, gdy występują kliniczne objawy niewydolności serca, wstrząsu septycznego oraz echokardiograficzne cechy świadczące o rozległości procesu zapalnego. Czasami jest ono prowadzone przejściowo, do czasu uzyskania wyników posiewów krwi i badań wrażliwości na antybiotyki. Decyzja o wyborze antybiotyku do leczenia empirycznego powinna być zależna od prawdopodobnego drobnoustroju wywołującego IZW. Celem antybiotykoterapii jest doprowadzenie do wyjałowienia wegetacji, którą w większości przypadków przy znanej etiologii IZW udaje się uzyskać. Rozwijające się wewnątrz wegetacji bakterie mają zwykle zwiększoną oporność na antybiotyki, których leczniczy efekt można uzyskać dopiero po długim czasie utrzymywania się bakteriobójczych stężeń leku wewnątrz wegetacji. W innym przypadku, gdy doszło do wytworzenia ropni w sercu zakładany cel leczenia antybiotykami jest niemożliwy do osiągnięcia. Gdy hodujemy drobnoustrój odpowiedzialny za IZW rodzaj zastosowanego antybiotyku oraz jego dawka będą zależały od przeprowadzonej in vitro oceny wrażliwości bakterii na ten antybiotyk. Bierze się wówczas pod uwagę wartość najmniejszego stężenia antybiotyku zapobiegającego namnażaniu się bakterii w standardowych warunkach hodowli (MIC) oraz najmniejsze stężenie antybiotyku, które w identycznych warunkach wzrostowych zabija 99.9% bakterii w ciągu 24 godzin (MBC). Przedstawione powyżej testy zawsze powinny stanowić uzupełnienie oceny klinicznej oraz innych badań dodatkowych. Po zakończeniu ustalania optymalnej antybiotykoterapii należy określić wstępny czas leczenia oraz drogę podawania leku. Przy podejmowaniu tych decyzji kluczowe znaczenie ma postać kliniczna choroby, spodziewany jej przebieg, a w dalszej obserwacji uzyskany efekt stosowanej chemioterapii. Jeśli przebieg IZW jest niepowikłany to leczenie powinno trwać 6 tygodni, przy czym ostatnie 2 tygodnie lek zwykle stosowany jest doustnie. U pacjentów, którzy byli leczeni operacyjnie z powodu ostrego IZW celowana chemioterapia powinna być kontynuowana co najmniej 4 tygodnie po operacji, niezależnie od czasu trwania i rodzaju stosowanego leczenia przed operacją. Jeśli chory był operowany z powodu powikłań wewnątrzsercowych to chemioterapia powinna trwać 6-8 tygodni, a lek powinien być podawany dożylnie. Schemat doboru antybiotyków w zależności od etiologii IZW zamieszczono w tabeli 1.
Penicylina jest antybiotykiem najdłużej stosowanym w leczeniu IZW i znajduje nadal ważne miejsce w zaleceniach wielu krajów Europy i USA, z powodu bardzo niskiej ceny oraz stosunkowo dużej skuteczności w niepowikłanym IZW. Stosowanie penicyliny można brać pod uwagę tylko po oznaczeniu wartości MIC i tylko w przypadkach niepowikłanej wczesnej postaci IZW. 20% szczepów Streptococcus viridans jest opornych na penicylinę, która może się rozwinąć także podczas trwania leczenia. Augmentin preparat amoksycyliny i kwasu klawulonowego jest stosowany w kontynuacji IZW o etiologii paciorkowcowej.
Cefalosporyny II generacji takie jak cefuroksym, cefotaksym są preferowane do leczenia IZW wywołanego przez Streptococcus viridans i Streptococcus bovis. Cefotaksym charakteryzuje się większą aktywnością i lepszą penetracją niż cefuroksym. Natomiast ceftriakson posiadający doskonałą penetrację tkankową nie przez wszystkich jest zalecany do stosowania w leczeniu IZW z uwagi na swoją farmakokinetykę.
Netilmycyna powinna być stosowana tylko do skojarzonego leczenia z penicyliną, cefalosporyną, wankomycyną, teikoplaniną oraz imipenem. Nie należy stosować gentamycyny ze względu na mniejszą skuteczność i większą toksyczność. U około 10% chorych w czasie stosowania aminoglikozydów dochodzi do uszkodzenia słuchu z rozwojem głuchoty wysokotonowej. W czasie długotrwałego ich stosowania należy wykonywać badania audiometryczne. Stosowanie amikacyny do skojarzonego leczenia zakażeń paciorkowcowych, gronkowcowych i enterokokowych jest błędem. Klindamycyna jest stosowana u chorych uczulonych na antybiotyki beta-laktamowe.
Wankomycyna to lek sprawdzony klinicznie wykazujący potencjalne działanie oto- i nefrotoksyczne. Jest zalecany do stosowania w przypadku ciężkiej, powikłanej postaci IZW oraz do leczenia powikłań pooperacyjnych. Wankomycyna pozostaje lekiem pierwszego wyboru w przypadku IZW wywołanego przez Staphylococcus aureus i epidermidis opornych na metycylinę, Enterococci oraz Corynebacterium species.
Teikoplanina wykazuje podobną skuteczność do wankomycyny, ale jest od niej znacznie droższa. Jest mniej oto- i nefrotoksyczna niż wankomycyna i aminoglikozydy. Może być stosowana w monoterapii lub w połączeniu z aminoglikozydem.
Imipenem wykazuje dużą aktywność przeciwbakteryjną z powodu bardzo dobrego przenikania przez ścianę komórki bakteryjnej. Jest oporny na działanie b-laktamaz. Lek jest dobrze tolerowany. Zalecany jest do stosowania w ciężkich postaciach choroby wywołanych przez Streptococcus viridans, Staphylococcus wrażliwe na antybiotyki b-laktamowe, bakterie grupy HACEK i Gram-ujemne pałeczki jelitowe w skojarzeniu z aminoglikozydem lub gdy występują powikłania.
Chinolony, spośród których najaktywniejsza jest ofloksacyna, mogą być one stosowane wyłącznie po oznaczeniu wrażliwości.
Fluconazol stosowany jest w zakażeniach wywołanych przez grzyby rodzaju Candida. Może wykazywać działanie nefro- i hepatotoksyczne. W przypadku oporności na flukonazol, która występuje bardzo rzadko należy stosować amfoterycynę B. W powikłanych postaciach IZW, gdy leczenie antybiotykami wydłuża się należy rozpocząć leczenie profilaktyczne stosując diflucan przez 2-3 tygodnie.
Leczenie chIrurgiczne
Postępowanie chirurgiczne odgrywa ważną rolę w leczeniu powikłań w przebiegu IZW. Stosowanie leczenia antybiotykami łącznie z leczeniem operacyjnym powoduje zmniejszenie śmiertelności u tych chorych u których wystąpiły powikłania. Wskazania do leczenia chirurgicznego u chorych z IZW zamieszczono w tabeli 2.
Wybierając moment kwalifikacji chorego z IZW do zabiegu operacyjnego należy brać pod uwagę: aktualny stan hemodynamiczny, przebieg procesu infekcyjnego oraz powikłania IZW. Leczenie operacyjne jest wskazane u chorych z ciężką niewydolnością serca spowodowaną dysfunkcją zastawki, jeśli szanse na wyzdrowienie chorego z zadowalającą jakością życia po operacji są odpowiednio duże. Jeśli niewydolność serca łatwo poddaje się leczeniu należy rozpocząć leczenie zachowawcze i dalej rozważać wskazania operacyjne. Operacja nie jest wskazana, jeśli z powodu powikłań (poważne uszkodzenie mózgu na skutek zatoru) lub choroby współistniejącej szansa wyzdrowienia jest nikła. Wskazania do leczenia chirurgicznego u chorych z IZW bez zaburzeń hemodynamicznych są mniej precyzyjnie określone. Należy w każdym przypadku zapalenia obejmującego zastawkę mitralną lub aortalną pozostawać w kontakcie z zespołem kardiochirurgicznym gotowym na szybkie (w razie konieczności) rozpoczęcie leczenia operacyjnego. Leczenie operacyjne wykonywane jest u chorych z ropniami pierścienia zastawki aortalnej lub ściany aorty, u pacjentów z zapaleniem opornym na leczenie antybiotykami i w przypadku grzybiczego zapalenia wsierdzia. Występowanie wegetacji na zastawkach powoduje ryzyko występowania zatorowości obwodowej. Zatorowość systemowa występuje częściej u chorych z wegetacjami większymi niż 10 mm niż u tych, u których wielkość wegetacji jest mniejsza lub są nieobecne, w stosunku 33% do 19%. Ryzyko jest największe, gdy duża wegetacja jest ruchoma i związana jest z przednim płatkiem zastawki mitralnej. Podejmowanie decyzji o operacji wyłącznie na podstawie wielkości wegetacji budzi jednak kontrowersje i nie powinno być zalecane. Masywne zatory do centralnego układu nerwowego powodujące że chory jest nieprzytomny oraz zaburzenia oddychania stanowią przeciwwskazania do operacji. Jeśli chory z zatorowością wymaga stosowania leczenia przeciwkrzepliwego, to powinnien otrzymywać heparynę. U chorych ze sztuczną zastawką otrzymujących doustny lek przeciwkrzepliwy należy go zastąpić heparyną. Jeśli wystąpią objawy neurologiczne należy odstawić leki przeciwkrzepliwe do czasu wykluczenia krwawienia śródczaszkowego za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Jeśli IZW jest wywołane przez Staphylococcus aureus z wewnątrzsercowymi powikłaniami to operacja powinna być wykonana w trybie pilnym.
Ostateczny wynik leczenia operacyjnego zależy od ciężkości stanu hemodynamicznego chorego, stopnia zmian morfologicznych, rodzaju zajętej zastawki (naturalnej czy wszczepionej), typu drobnoustroju oraz rodzaju wykonanego zabiegu operacyjnego. Wprowadzenie leczenia operacyjnego do leczenia wewnątrzsercowych powikłań u chorych z ostrym IZW na zastawce naturalnej oraz wszczepionej wpłynęło na istotne zmniejszenie ogólnej śmiertelności.
Profilaktyka
Postępowanie profilaktyczne ma na celu zmniejszenie liczby zachorowań na IZW. Zasady profilaktyki nie zostały jednoznacznie potwierdzone w dużych randomizowanych badaniach na ludziach, ale mimo tego obowiązują w zaleceniach Towarzystw Kardiologicznych w Europie i USA.
Porównując częstość występowania zmian chorobowych pomiędzy pacjentami z IZW a ogólną populacją można podzielić pacjentów na grupę wysokiego, pośredniego i niskiego ryzyka wystąpienia zapalenia wsierdzia (tabela 3).
Profilaktyki zapalenia wsierdzia nie wymagają chorzy, których ryzyko zachorowania jest zbliżone do ryzyka zdrowej populacji. Do profilaktycznego podawania antybiotyków kwalifikowani są chorzy z grupy wysokiego i pośredniego ryzyka IZW przed szeregiem zabiegów medycznych lub procedur diagnostycznych (tabela 4).
Szczególnie wysokie ryzyko wystąpienia IZW w trakcie zabiegów i procedur diagnostycznych mają chorzy, którzy przebyli IZW lub są po operacji wymiany zastawki. Niektórzy autorzy są zadania, że pacjenci z dużym ryzykiem wystąpienia IZW nawet podczas wykonywania zabiegów i procedur, w których profilaktyka nie jest rutynowo zalecana powinni otrzymać antybiotyk. Należy stosować się do ogólnych schematów postępowania, ale w wielu skomplikowanych sytuacjach klinicznych ostateczna decyzja o podjęciu postępowania profilaktycznego zawsze należy do lekarza prowadzącego pacjenta.
Profilaktyka standardowa zbiegów stomatologicznych oraz zabiegów na układzie oddechowym i przełyku polega na stosowaniu amoksycyliny 2 g p.o. 1 h przed zabiegiem lub ampicylinę 2 g i.m. lub i.v. 30 min. przed zabiegiem. Chorzy uczuleni na penicylinę powinni otrzymywać klindamycynę 600 mg p.o. 1 h przed zabiegiem lub tę samą dawkę i.v. 30 min przed zabiegiem. Można również stosować cefalexin lub cefadroxil 2 g p.o. 1 h przed zabiegiem lub cefazolin 1 g i.m. lub i.v. na 30 min przed zabiegiem. Rodzaj profilaktyki zabiegów lub procedur gastroenterologicznych oraz na układzie moczowo-płciowym uzależniony jest od stopnia ryzyka chorych. Chorzy wysokiego ryzyka powinni otrzymać w ciągu pierwszych 30 minut zabiegu ampicylinę 2 g i.m. lub i.v. oraz gentamycynę 1.5 mg/kg (maksymalna dawka 120 mg) a 6 h po zabiegu ampicylinę 1 g i.m. lub i.v. albo amoksycylinę 1 g p.o. Jeśli są uczuleni na ampicylinę lub amoksycylinę powinni otrzymać wankomycynę 1 g i.v. w ciągu 1-2 h oraz gentamycynę 1.5 mg/kg. W przypadku umiarkowanego ryzyka IZW należy stosować amoksycylinę 2 g p.o. 1 h przed zabiegiem lub ampicylinę 2 g i.m. lub i.v. w czasie pierwszych 30 min. Uczulonym podaje się wankomycynę w 1-2 h wlewie, który powinien skończyć się w czasie pierwszych 30 min od rozpoczęcia zabiegu.
Piśmiennictwo:
1. Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA i wsp. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998, 98: 2936-2948.
2. Bonow RO, Carabello B, de Leon AC Jr i wsp. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease: Executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). Circulation 1998, 98: 1949-1984.
3. Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF i wsp. ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Aplication Of Echocardiography). Circulation 1997, 95: 1686-1744.
4. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W i wsp. Prevention of bacterial endocarditis: Recommendations by the American Heart Association. Circulation 1997, 96: 358-366.
5. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994, 96: 200-209.
6. Dzierżanowska D. Antybiotykoterapia praktyczna (red. Dzierżanowska D), a-medica press, Bielsko-Biała 1994.
7. Karchmer AW. Infective Endocarditis. In: Heart Disease. 6th edition (eds. Braunwald E, Zipes DP, Libby P), W.B.Saunders Company, Philadelphia 2001, 1723-1748.
8. Rydlewska-Sadowska W. Zapalenie wsierdzia. W: Echokardiografia kliniczna (red. Rydlewska-Sadowska W), Biblioteka Instytutu Kardiologii, Warszawa 1991, 272-283.
9. Shively BK. Infekcyjne zapalenie wsierdzia. W: Kardiologia. Współczesne rozpoznawanie i leczenie (red. Crawford MH), Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997, 462-486.
10. Stępińska J, Biederman A, Krzemińska-Pakuła M i wsp. Infekcyjne zapalenie wsierdzia. Standardy Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Kardiol. Pol. 2000, 53: 456-463.
