Ocular allergic disorders
Prof. dr hab. n. med. Krystyna Obtułowicz, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Zakład Alergologii Przemysłowej Katedry Medycyny Pracy i Chorób Środowiskowych,
kierownik: prof. dr hab. n. med. Krystyna Obtułowicz
Słowa kluczowe: alergia, atopia, spojówki
Key words: allergy, eye atopy, conjunctiva
STRESZCZENIE
Alergiczne choroby oczu przebiegają najczęściej pod postacią zapalnych zmian zarówno w spojówkach lub rogówce jak i w powiekach. Częstość występowania choroby określa się na 5 do 22% populacji w zależności od regionu i wieku badanych. Najczęstszą dolegliwością jest sezonowe alergiczne zapalenie spojówek (reakcja alergiczna typu I) wywołane zwykle przez pyłki traw. Zaburzenia dotyczyć mogą również innych struktur oka oraz mogą być związane z wystąpieniem cech alergii typu IV, III lub II. Patomechanizm tych zaburzeń może być niezależny lub zależny od produkcji przeciwciał klasy IgE. Wśród czynników wywołujących wymienia się najczęściej pyłki traw, kurz, zwierzęcy naskórek, czynniki pokarmowe, leki oraz alergeny kontaktowe (soczewki kontaktowe, tkanka przesczepiona, drobnocząsteczkowe alergeny środowiskowe). Na efektywność leczenia wpływa unikanie czynników wywołujących oraz stosowanie miejscowo działających leków objawowych, w szczególności przeciwhistaminowych oraz kromoglikanów.
ABSTRACT
Ocular allergic disorders manifest mainly as inflammatory reactions of conjunctiva or cornea as well as eyelids. The prevalence of these diseases is evaluated to be about 5-22% of population which depends on the region and the age of the examined patients. The most frequent disorder is seasonal allergic conjunctivitis (type I allergy), usually induced by pollen grains. However allergic ocular disorders may appear also in others ocular tissue and may be associated not only with type I allergy but also with type IV, III and II allergy. Their pathomechanism may be IgE- related or not. The most frequent reasons for these disorders are: pollen grains, mites, animals epithelia, foods, drugs, as well as contact allergens (contact lenses, tissue of transplant, low molecular environmental allergens).
The efficacy of therapy is related to the possibility of allergen avoidance, symptomatic local treatment especially with antihistaminic drugs and cromoglicates.
Narząd wzroku (ryc. 1), podobnie jak inne narządy ustroju człowieka (7), może być miejscem immunologicznych, w tym także alergicznych ostrych i przewlekłych schorzeń. Oko łatwo sygnalizuje każdą dysfunkcję, widoczną zwłaszcza wówczas, gdy odczynem chorobowym są objęte te tkanki narządu wzroku, które pozostają w kontakcie z otoczeniem - a zatem powieki, spojówka i rogówka oka, których odczyny są najczęstszą przyczyną alergicznych chorób narządu wzroku.
Reakcje alergiczne narządu wzroku mogą występować we wszystkich pozostałych unaczynionych tkankach tego narządu, takich jak: tęczówka, naczyniówka, siatkówka. Dochodzi do nich wskutek depozycji w nich przeciwciał alergicznych, kompleksów krążących, w przebiegu ogólno-ustrojowej reakcji alergicznej, miejscowej lub ogólnej aktywacji białek układu dopełniacza, czy też tworzenia się w odczynie alergicznym guzków ziarniniakowych, a także wskutek migracji limfocytów i innych komórek (eozynofilów, mastocytów, bazofilów, neutrofilów) do tkanki objętej odczynem. Prowadzi to do ostrych reakcji alergicznych lub przewlekłego alergicznego zapalenia tkanki oka.
Substancją uczulającą (alergenem) może być każdy czynnik środowiska, kontaktujący się z powierzchnią oka (np. alergeny pyłku roślin, naskórków zwierząt, roztocza kurzu, takich leków jak neomycyna czy anestezyna, licznych substancji chemicznych pochodzących ze środowiska, jak pył niklu, chromu, opary uczulających substancji lotnych, a także alergeny przenikające wraz z krwią do tkanek narządu wzroku, a wśród nich alergeny pokarmów, leków, alergeny pasożytów, mikroorganizmów itd.).
W obszernym klinicznym opracowaniu (13) ŃAllergieÓ - wydanym pod redakcją Hansena w 1956 r. - autorzy zwracają uwagę na możliwość reakcji alergicznej każdej tkanki oka. Opracowanie zawiera opisy objawów takich schorzeń, jak: keratitis allergica intersticialis, keratitis allergica punctata, iritis allergica i uveitis allergica.
Immunologicznie oko (3) jest unikalnym narządem ze względu na kilka cech: drenaż limfatyczny, możliwość transplantacji rogówek i szczególne immunologiczne własności komory przedniej, ciała szklistego oraz przestrzeni podsiatkówkowej.
Jest ono względnie izolowane od systemowego układu odpornościowego i posiada wydolny, miejscowy system zabezpieczający w strukturach zewnętrznych oka: tarczce i spojówce.
Mechanizmy obronne prawidłowego narządu wzroku obejmują:
- Struktury fizyczne: prawidłowe powieki, rzęsy, wydzielanie Meiboma, prawidłową spojówkę i barierę nabłonkową rogówki, prawidłową czynność n. VII (domykalność powiek) i prawidłowy n. V (nerw czuciowy), prawidłowy film łzowy.
- Niespecyficzne mechanizmy immunologiczne: prawidłowy lizozym, laktoferynę i ceruloplazminę we łzach, komórki Langerhansa w spojówce gałkowej, białka dopełniacza, prawidłowe mechanizmy migracji neutrofilów i makrofagów.
- Specyficzne mechanizmy immunologiczne: obecność IgA we łzach, IgG w miąższu rogówki, aktywność humoralną i komórkową tkanek oka.
Zapalne reakcje narządu wzroku mogą dotyczyć różnych jego tkanek. Ich przyczyną może być infekcja lub schorzenie o podłożu immunologicznym, w tym także alergicznym. W szczególnych przypadkach nie można wykluczyć jednoczesnego udziału kilku mechanizmów w danym schorzeniu. W przypadku alergicznych schorzeń narządu wzroku mogą to być mechanizmy alergiczno-toksyczne lub alergiczno-podrażnieniowe, a także równoczesne występowanie elementów odczynu alergicznego i np. objawów choroby suchego oka (2) lub równoczesnego udziału alergii i innych zaburzeń immunologicznych w zapaleniu, np. naczyniówki (uveitis) (1, 18).
Obecnie problem alergii narządu wzroku może pojawiać się także w reakcjach tkanki oka na ciało obce, na przeszczep - zjawiska te są jednak wciąż mało poznane.
Spojówka oka, jak już wspomniano, jest szczególnym i najczęstszym miejscem odczynu alergicznego wyzwolonego reakcją narządu wzroku na bezpośredni jej kontakt z alergenami środowiska naturalnego lub skażonego (16), w którym często obecne dodatkowe czynniki drażniące są przyczyną alergiczno-toksycznych chorób narządu wzroku.
Spojówka, podobnie jak skóra i błona śluzowa dróg oddechowych oraz przewodu pokarmowego, posiada swój własny system odpornościowy, szczególnie przygotowany na reakcje oka w razie kontaktu z substancjami zawartymi w otoczeniu. Tworzy go tkanka limfatyczna spojówki podobna do tkanki limfatycznej tych narządów. Limfocyty (głównie CD8+) są rozproszone w warstwach nabłonka spojówki (3). Natomiast w blaszce właściwej (lamina propria) tworzą się zwykle skupiska limfocytów CD8+ i CD4+. Układ tkanki limfatycznej spojówki pozostaje w łączności bezpośredniej z węzłem podżuchwowym i przyusznym.
Wyróżniamy 6 podstawowych alergicznych schorzeń spojówki (5, 6): l zapalenie spojówki ostre, l sezonowe, l przewlekłe, l wiosenne, l atopowe, l olbrzymiokomórkowe (tab. I).
W alergicznym sezonowym i przewlekłym zapaleniu spojówek istotną rolę odgrywają komórki tuczne i ich mediatory. Natomiast alergiczne ostre, wiosenne i atopowe oraz olbrzymiokomórkowe zapalenie spojówek jest związane głównie z obecnością i udziałem w reakcji limfocytów T.
Ostre zapalenie alergiczne spojówek z reguły jest rekcją na silną ekspozycję alergenu (np. naskórek zwierząt, lek szczególnie często neomycyna, anestezyna, pokarm) i zazwyczaj ustępuje samo po eliminacji substancji uczulającej.
Najczęstsze sezonowe, alergiczne zapalenie spojówek jest zwykle następstwem alergii na pyłek roślin (9, 16, 17), natomiast zapalenie przewlekłe występuje wskutek stałego kontaktu chorego z alergenem (roztocze kurzu, pleśnie, alergeny zwierząt domowych, pokarmy, alergeny zawodowe).
Poza wywiadem alergologicznym i badaniem chorego w okresie nasilenia objawów cennym diagnostycznym uzupełnieniem są dodatnie testy skórne z alergenami, obecność eozynofilów w rozmazie spojówkowym, wzrost stężenia swoistych IgE we łzach lub surowicy chorego.
Sezonowe i przewlekłe zapalenie alergiczne spojówek z reguły jest skutecznie leczone objawowo miejscową aplikacją kromonów (Lomusol, Opticrom, Cusicrom, Cromohexal, Cromosol) i miejscowymi lekami przeciwhistaminowymi (Allergodil- 15, Histimet, Alomide-14). W uzasadnionych przypadkach (np. wielonarządowość alergii) stosuje się leki przeciwhistaminowe lub przeciwmediatorowe doustnie (12, 17), wyjątkowo glikokortykoidy.
Wiosenne zapalenie spojówek pojawia się z reguły przed 10 rokiem życia, głównie u chłopców. Często przeprowadzony wywiad wykazuje istnienie chorób alergicznych u pozostałych członków rodziny oraz skłonność chorego do alergii innych narządów. Odczynem alergicznym może być objęta rogówka, co powoduje zagrożenie dla wzroku.
Atopowe zapalenie alergiczne spojówki występuje zwykle u osób dorosłych z cechami atopii i - podobnie jak w przypadku zapalenia wiosennego - odczynem może być objęta także rogówka.
Wiosenne i atopowe zapalenie spojówki wymaga podania steroidów pod nadzorem okulisty. Obowiązuje leczenie minimalną dawką skuteczną. Jej wielkość można próbować zmniejszać, stosując równocześnie kromony.
Olbrzymiokomórkowe zapalenie spojówek jest następstwem reakcji alergicznej typu opóźnionego, do której dochodzi na skutek powtarzanego kontaktu spojówki z uczulającym czynnikiem (substancją obcą gatunkowo, np. soczewką kontaktową). Przestrzeganie zaleceń higienicznego postępowania z soczewką, zmiana soczewek i miejscowe stosowanie kromonów często są skuteczne. We wszystkich alergicznych chorobach narządu wzroku istotna dla skuteczności leczenia jest maksymalna izolacja chorego od czynnika uczulającego.
Alergiczne zapalenia spojówek są bezpośrednią reakcją powierzchni ocznej błony śluzowej na substancje środowiskowe. Ocenia się, że występują one - zależnie od rejonu badania - u 5-22% populacji (3).
Najczęstszą ich postacią jest sezonowe zapalenie spojówek związane zazwyczaj z alergią na pyłek roślin, zwłaszcza traw. Objawy typowe to: świąd oczu, łzawienie, pieczenie. W przypadku przejścia odczynu na rogówkę może się pojawić światłowstręt i pogorszenie ostrości wzroku.
Kliniczne cechy, widoczne w badaniu fizykalnym, obejmują bladoróżowe wejrzenie spojówki z naczyniowym przekrwieniem. Prowadzi to niekiedy do obrzęku spojówki (chemosis). Biała wydzielina może tworzyć się w przebiegu ostrego odczynu i przechodzić w ciągnącą się wydzielinę w stanach przewlekłych. Film łzowy zawiera niewielką ilość eozynofilów i histaminę.
Rozpoznanie różnicowe alergicznych chorób narządu wzroku wymaga wykluczenia infekcji (np. infekcje chlamydią, mollucum contagiosum) (3), niealergicznego, przewlekłego zapalenia spojówek i blepharoconjunctivitis, a także keratoconjunctivitis sicca, zmian ocznych w przebiegu acne rosacea czy ocznego pemfigoidu.
W rozpoznawaniu alergicznego zapalenia spojówek (11) mogą bardzo pomóc badania cytologicze i histologicze, a zwłaszcza immunohistochemiczne. W nieżycie sezonowym istotnie wzrasta aktywacja komórek tucznych i nacieki eozynofilów. W nieżycie przewlekłym obserwuje się trwały wzrost liczby mastocytów śluzówkowych, natomiast w wiosennym - stały wzrost liczby mastocytów i eozynofilów oraz limfocytów (3).
Narząd wzroku posiada istotne dla rozwoju alergii, obficie rozprzestrzenione komórki tuczne w tkance łącznej i na powierzchni błon śluzowych. Znajdujemy je w spojówce, naczyniówce (choroid), ciałku rzęskowym, tęczówce i nerwie wzrokowym.
Ich włączenie w patomechanizm choroby obserwuje się w zapaleniu nerwu wzrokowego.
W prawidłowej spojówce obecne są głównie tkankowe komórki tuczne zawierające tryptazę i chymazę, aktywnie uczestniczące w przypadkach alergicznego i niealergicznego ostrego zapalenia spojówki. Natomiast w przewlekłych zapaleniach spojówki występuje znaczny wzrost ilości komórek tucznych śluzówkowych.
Ludzkie spojówkowe komórki tuczne różnią się od komórek tucznych skóry i płuc reakcją na bodźce wydzielnicze.
Tkankowe komórki tuczne skóry znamiennie reagują np. na morfinę, substancję P, A23187, koncavalinę A, komponentę 48/80, anty IgE, podczas gdy już płucne mastocyty nie są wrażliwe na morfinę, komponentę 48/80 i substancje P.
Oczne mastocyty są zbliżone pod względem tej reaktywności do skórnych mastocytów. W przeciwieństwie do nich nie są wrażliwe jednak na substancję P.
W alergii komórki tuczne biorą aktywny udział w reakcjach alergicznych IgE-zależnych typu I. Ten typ alergii występuje najczęściej w alergicznych chorobach narządu wzroku, a zwłaszcza w alergicznym zapaleniu spojówek. W alergicznych chorobach narządu wzroku mogą jednak brać udział także reakcje typu II (cytotoksyczne), typu III związane z krążącymi kompleksami (np. w scleritis) oraz typu IV (opóźnionego) pojawiającego się w alergii kontaktowej (na leki, lateks, offset, soczewkę kontaktową), a także w reakcji odrzutu przeszczepionej rogówki, w której istotną rolę odgrywają limfocyty CD8+ oraz linfocyty cytotoksyczne.
Obce antygeny wprowadzone do oka, jak np. tkanka przeszczepu, z reguły nie są odrzucane. Ta naturalna tolerancja wydaje się być związana z 3 czynnikami:
- naturą i czynnością ocznych komórek prezentujących antygen,
- jednością bariery krew/oko,
- obecnością równowagi immunomudulującego środowiska śródocznego.
Jej zaburzenie prowadzi do zjawisk odrzutu z udziałem m. in. alergii opóźnionej.
W świetle przedstawionych faktów zjawisko alergii w patomechnizmie schorzeń narządu wzroku występuje stosunkowo często. Może mieć charakter ostrego pojedynczego odczynu lub przewlekłego schorzenia. Obok klasycznych schorzeń alergicznych zewnętrznych tkanek narządu wzroku, takich jak zapalenie spojówki, powiek, rogówki, coraz częściej potrafimy udokumentować udział mechanizmów alergii w schorzeniach głębszych unaczynionych tkanek oka oraz w reakcji oka na przeszczepioną obcą tkankę.
Piśmiennictwo:
1. Antosiuk R, Bakunowicz-Łazarczyk A, Wysocka J, Scherer-Wolina B. Odporność komórkowa w zapaleniu błony naczyniowej oczu. Okulistyka, 2000, 4, 37-41.
2. Berdy GJ, Hedqvist Bo. Ocular Allergic Disorders and Dry Eye Disease: Association, Diagnostic Dilemmas, and Management. Acta Ophthalmologica Scandinavica 2000, 78, S.230, 32-37.
3. Bielory L. The itchy red eye, Am. Acad. Allergy, Asthma & Immunology, 55th Annual Meeting, 1999. UCB Edition. Conversations, 1999, 7, 5-8.
4. Bonini S, Bonini S. Eyes: Allergic conjunctivitis. In Allergy manual Ed.UCB, Brussels, 1992, 151-165.
5. Buckley R. Allergic Eye Disease. In ABC of Allergy. Ed. S.R. Durham, BMJ, 1998, 23-25.
6. Buckley R.J. Allergic eye disease-a clinical challenge. Clinical and Experimental Allergy. 1998, 28, S.6, 39-43.
7. Buczyłko K. Rzut oka na alergię jako problem interdyscyplinarny. Okulistyka 2000, 4, 3-8.
8. Easty DL, Jackson WF, Cerio R. Color Atlas of Allergy, Wolf Medical Publication, London, 1987.
9. Groblewska A, Czajkowski J. Narząd wzroku w alergii pyłkowej. Okulistyka 2000, 4, 16-18.
10. Groblewska A, Czajkowski J. Histamina a oko. Okulistyka 2000, 4, 19-20.
11. Groblewska A, Najdyhor B, Czajkowski J. Metody diagnostyczne w alergicznych schorzeniach. Okulistyka 2000, 4, 23-25.
12. Hamera M, Tarchalska-Kryńska B. Perpektywy zastosowania leków przeciwleukotrienowych. Alergia Astma Immunologia 2000, 5(2) 103-110.
13. Hansen K. Allergie. George Thieme Verlag/ Stuttgart, 1957, 954-99.
14. Langwińska-Wośko E, Klemarczyk A, Gawrońska J, Sikora M. Ocena skuteczności Preparatu Alomide (0.1% Lodoksamid) w leczeniu alergicznego zapalenia spojówek. Okulistyka 2000, 4, 33-36.
15. Lenhard G, Mivek-Music E, Perrin-Fayolle M, Obtułowicz K, Secchi A. Double-blind, Randomised, Placebo-controlled Study of Two Concentrations of Azelastine Eye Drops in Seasonal Allergic Conjunctivitis or Rhino-conjunctivitis. Current Medical Research&Opinion1997, 14,1, 21-28.
16. Obtułowicz K. Alergia pyłkowa w rejonie miast uprzemysłowionych. Okulistyka 2000, 4, 9-15.
17. Obtułowicz K, Kwiecień M. Alergia w okulistyce. Alergologia Praktyczna. Red. K. Obtułowicz. PZWL, Warszawa, 2000, 208-210.
18. Zierhut M, Schlote T, Tomida I, Stiemer R. Immunology of Uveitis and Ocular Allergy. Acta Ophthalmologica Scandinavica 2000, 78, S.230, 22-25.
