Wiedza i doświadczenie.
Jesteśmy z Państwem od 2000 roku.

Zaloguj się, żeby rejestrować się na seminaria i zbierać punkty         >

Zapobieganie i leczenie zmian kostnych oraz zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek

Prevention and treatment of bone disease and calcium-phosphate disorders in chronic renal failure

Prof. dr hab. n. med. Joanna Matuszkiewicz-Rowińska  Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrologii Akademii Medycznej w Warszawie, kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz Ostrowski

Słowa kluczowe: osteodystrofia nerkowa, wtórna nadczynność przytarczyc, aplastyczna choroba kości, osteomalacja,  teoporoza, zatrucie glinem, przewlekła niewydolność nerek, wapń, fosfor, witamina D,
kalcytriol, alfakalcidol, parathormon, paratyreoidektomia
Key words: renal osteodystrophy, secondary hyperparathyroidism, aplastic bone disease, osteomalacia, osteoporosis, aluminum
toxicity, chronic renal failure, calcium, phosphorus, vitamin D, kalcytriol, alphacalcidol, parathyroid hormone, parathyreoidectomy


STRESZCZENIE
Zaburzenia metabolizmu wapnia i fosforu oraz zmiany strukturalne tkanki kostnej występują u prawie wszystkich chorych z przewlekłą niewydolnością nerek. Wyróżnia się dwa podstawowe typy osteodystrofii: z wysokim obrotem kostnym, spowodowane wtórną nadczynnością przytarczyc, i z niskim obrotem kostnym, do których należy aplastyczna choroba kości oraz - rzadko obserwowana w tej populacji - osteomalacja. U niektórych chorych spotyka się cechy obu typów zaburzeń (tzw. mieszana osteodystrofia). Zapobieganie i leczenie polega na ograniczeniu fosforu w diecie, podawaniu związków wiążących fosfor w przewodzie pokarmowym, utrzymywanie prawidłowego bilansu wapnia, oraz uzupełnianiu metabolitów witaminy D, które jednocześnie podwyższają stężenie wapnia w surowicy. U niektórych chorych z zaawansowaną, ciężką nadczynnością przytarczyc, może być konieczne wykonanie zabiegu usunięcia przytarczyc.

ABSTRACT
Changes in mineral metabolism and bone structure are an almost universal finding in progressive renal disease.There are two principal patterns of bone disorders, with high bone turnover, due to secondary hyperparathyroidism, and low bone turnover,  aplastic bone disease and - relatively rarely observed - osteomalacia. In some patients an evidence of both disorders can be seen (mixed osteodystrophy). The prevention and treatment consists of dietary phosphate restriction (except osteomalacia),
administration of phosphate binders, maintaining calcium metabolism, and suplementation of vitamin D metabolites, which also raises the serum calcium. In some patients with advanced, severe hyperparathroid disease, surgical parathyreoidectomy may be required.

WSTĘP
Wraz z postępem niewydolności nerek i związanych z nią zaburzeń metabolicznych oraz endokrynnych, w obrębie tkanki kostnej dochodzi do złożonych zmian strukturalnych i czynnościowych, prowadzących do ciężkiej choroby kości, tzw. osteodystrofii nerkowej. Rozpoczyna  się ona już w okresie niewielkiego upośledzenia czynności nerek, a w jej patogenezie bierze udział wiele czynników, z których podstawowe to: retencja fosforanów w ustroju i nieprawidłowy metabolizm witaminy D. Pojęcie osteodystrofii nerkowej obejmuje heterogenną grupę zaburzeń, z których najczęściej spotykaną postacią w okresie przedializacyjnym jest osteodystrofia związana z wtórną nadczynnością przytarczyc, charakteryzująca się szybkim obrotem kostnym. Natomiast już u osób dializowanych, w ok. 40-50% (zwłaszcza u leczonych za pomocą dializy otrzewnowej lub w cukrzycy), dochodzi do stopniowego zwalniania się przemian kostnych, prowadzącego do rozwoju tzw. adynamicznej choroby kości. Kiedyś jej powstawanie wiązało się z szerokim podawaniem związków glinu, obecnie czynnikiem sprzyjającym tej transformacji jest hamowanie aktywności przytarczyc za pomocą dużych dawek związków wapnia i metabolitów witaminy D. Inne, rzadziej spotykane postaci osteodystrofii nerkowej to: osteomalacja, osteodystrofia mieszana i osteoskleroza. Z osteodystrofią nerkową może także współistnieć osteoporoza, która występuje w populacji chorych z przewlekłą niewydolnością nerek częściej (zwłaszcza u chorych leczonych nerkozastępczo). Jej obecność zwiększa istotnie ryzyko złamań kości.

ZAŁOŻENIA OGÓLNE
Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i metabolizmu tkanki kostnej w przewlekłej niewydolności nerek wiążą się ze znacznym wzrostem śmiertelności i chorobowości chorych. Osteodystrofie nerkowe charakteryzują bóle kostno-mięśniowe, świąd skóry, znacznie częściej niż u populacji ogólnej występujące złamania kości i zerwania ścięgien. Obserwowana u chorych hiperfosfatemia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu, a krążący w nadmiarze PTH, uznany za toksynę mocznicową, wpływa niekorzystnie na większość układów ustroju.
Tragiczne w skutkach są odległe następstwa wytrącania się w tkankach tzw. zwapnień przerzutowych. Stanowią one bardzo istotny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego w tej populacji; odkładając się w naczyniach, mięśniu serca i na zastawkach prowadzą do szybkiego rozwoju miażdżycy oraz do często kończących się zgonem: niewydolności serca, choroby wieńcowej, zaburzeń rytmu i udarów. W płucach mogą przyczyniać się do zwłóknienia, upośledzenia wymiany gazowej, i nadciśnienia płucnego z jego konsekwencjami.

Zapobieganie kalcyfikacji tkanek miękkich stało się podstawowym celem postępowania we wszystkich postaciach osteodystrofii nerkowej, niezależnie od tempa przemian kostnych. Problem ten jest o tyle skomplikowany, że - jak okazało się w ostatnich latach - niektóre stosowane coraz szerzej metody terapeutyczne, mające na celu zwalczenie hiperfosfatemii i hamowanie aktywności przytarczyc zwiększają istotnie ryzyko powstawania zwapnień przerzutowych i - w konsekwencji - zamiast poprawiać, pogarszają jeszcze rokowanie. Należy do nich stosowanie dużych dawek związków wapnia i farmakologicznych dawek aktywnych metabolitów witaminy D3. W tej sytuacji, konieczne wydaje się zrewidowanie dotychczasowych zasad leczenia osteodystrofii nerkowej tak, aby nie tylko zwiększyć jego skuteczność, ale jednocześnie zmniejszyć płynące z niego ryzyko.

Ze względu na to, że zaburzenia metabolizmu mineralnego rozpoczynają się wcześnie, wszelkie działania profilaktyczne należy podjąć już we wczesnych stadiach niewydolności nerek, na długo przed klinicznym ujawnieniem się choroby, tak aby nie dopuścić do przerostu przytarczyc, gdyż w tym stadium choroba staje się trudna do opanowania. Prawidłowe postępowanie w tym zakresie u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek obejmuje:

1. Zapobieganie zwiększającej się wraz z postępem choroby akumulacji fosforu w ustroju oraz utrzymywanie prawidłowych stężeń wapnia i fosforu, tak aby ich iloczyn  (wyrażonych w mg/dl) pozostawał poniżej 55.
2. Stosowanie preparatów witaminy D i jej aktywnych metabolitów.
3. Leczenie zaawansowanej nadczynności przytarczyc: farmakologiczne (za pomocą dużych dawek aktywnych metabolitów witaminy D) i chirurgiczne.
4. Zapobieganie i leczenie adynamicznej choroby kości, w tym nefropatii glinowej.
5. Zapobieganie i leczenie osteoporozy.
6. Zapobieganie i leczenie osteomalacji.

ZAPOBIEGANIE GROMADZENIU SIĘ FOSFORU W USTROJU  I UTRZYMYWANIE PRAWIDŁOWYCH JEGO STĘŻEŃ W SUROWICY

Ograniczanie zawartości fosforu w diecie
Eliminację pokarmów o dużej zawartości fosforu należy rozpocząć już we wczesnych stadiach niewydolności nerek, na długo przed podwyższeniem się jego stężeń w surowicy, gdy przesączanie kłębuszkowe obniża się poniżej wartości 60 ml/min. Wtedy bowiem rozpoczyna się akumulacja tego pierwiastka w komórkach ustroju. Najczęściej stosuje się dietę z zawartością fosforu 800-1000 mg/dobę; większe ograniczenie fosforu w diecie grozi niedoborem wartościowego białka i rozwojem niedożywienia. Dieta ze zmniejszoną zawartością fosforu jest bezwzględnie wskazana u wszystkich chorych, u których stwierdza się stężenie PTH przekraczające górną granicę wartości optymalnych dla danego etapu niewydolności nerek (patrz tabela 1) i - oczywiście - u chorych z hiperfosfatemią. W tabeli 2 podano zawartość fosforu w niektórych pokarmach i przykłady ŃzamiennikówÓ dietetycznych. 

Stosowanie preparatów wiążących fosfor w przewodzie pokarmowym
Jeżeli, mimo stosowania diety ubogofosforowej, stężenie PTH jest powyżej przyjętych dla danego stadium niewydolności nerek wartości optymalnych lub utrzymuje się podwyższone stężenie fosforu, należy zalecić choremu przyjmowanie preparatów wiążących fosfor w przewodzie pokarmowym. Są one podstawą leczenia i zapobiegania hiperfosfatemii u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek. Podajemy je tuż przed lub w czasie posiłków. Za leki pierwszego rzutu uważa się tu związki wapnia, węglan lub octan. Są one skuteczne, a dodatkową ich zaletą jest jednoczesne wyrównywanie hipokalcemii i kwasicy metabolicznej. Do przeciwwskazań ich stosowania należy hiperkalcemia (stężenie wapnia >10.2 mg/dl) i/lub iloczyn Ca x P przekraczający 55, ze względu na zagrożenie kalcyfikacją tkanek. W sytuacji, gdy rozpoczynamy leczenie z powodu wysokiego stężenia fosforu (>6.0-6.5 mg/dl) i iloczyn Ca x P mógłby wzrosnąć powyżej 55 w wyniku podwyższenia stężenia wapnia w surowicy, aby tego uniknąć można początkowo zastosować wodorotlenek glinu (1-3 g/dobę). Leczenie to prowadzimy wówczas jak najkrócej, przez 4-6 tygodni. Po obniżeniu stężenia fosforu, wodorotlenek glinu wymieniamy natychmiast na preparat wapnia. Długotrwałe leczenie związkami glinu prowadzi bowiem do jego akumulacji w tkankach i zatrucia, ze zmianami w tkance kostnej, niedokrwistością, a w niektórych przypadkach nawet encefalopatią glinową. W okresie stosowania preparatów glinu chory powinien unikać spożywania cytrynianów (w tym soków i owoców cytrusowych), nasilających wchłanianie tego pierwiastka.

O ile preparaty wapnia często okazują się wystarczające i w miarę bezpieczne u chorych w okresie przeddializacyjnym, gdyż nerka wciąż jeszcze radzi sobie z nadmiernym ładunkiem wapnia i fosforu, to u chorych dializowanych ryzyko dodatniego bilansu wapniowego i powstawania zwapnień jest bardzo duże, tym bardziej że dawki związków wapnia niezbędne do opanowania hiperfosfatemii są u nich znacznie większe. Utrzymywanie prawidłowych stężeń fosforu w surowicy jest szczególnie trudne u osób przyjmujących duże dawki metabolitów witaminy D; nasila ona bowiem hiperfosfatemię, wskutek zwiększenia wchłaniania fosforu z przewodu pokarmowego oraz jego mobilizacji z kości (proresorpcyjny efekt działania kalcytriolu).

Stąd, trwają poszukiwania innych, bezwapniowych środków wiążących fosfor w przewodzie pokarmowym. Należą do nich obecnie: dostępny od paru lat w Polsce chlorowodorek sewelameru i węglan lantanu. Sewelamer jest kationowym polimerem, wiążącym jony fosforu w przewodzie pokarmowym i zapobiegającym ich wchłanianiu. W badaniach klinicznych, u chorych leczonych sewelamerem stwierdzano znacznie wolniejszą progresję zmian w naczyniach wieńcowych i aorcie niż u osób otrzymujących preparaty wapnia, a częstość epizodów hiperkalcemii, była u nich zbliżona do obserwowanej w grupach placebo. Dodatkowym ŃubocznymÓ, korzystnym działaniem leku jest jego aktywność hipolipemizująca (obniżenie stężenia cholesterolu LDL w połączeniu ze wzrostem stężenia cholesterolu HDL), porównywalna z aktywnością statyn. Podstawową wadą leczenia wydaje się utrzymujący się wciąż wysoki koszt. Stąd wskazania do podawania sewelameru są w chwili obecnej nieco ograniczone (patrz tabela 3). Najczęściej stosowana dawka dobowa to 10-15 kapsułek zawierających po 440 mg leku. Alternatywę może stanowić łączenie mniejszych dawek sewelameru z niewielkimi dawkami wapnia, co pozwala na obniżenie kosztów leczenia.

Leczenie preparatami wiążącymi fosfor w przewodzie pokarmowym wymaga oczywiście kontroli fosfatemii. Należy unikać nadmiernej redukcji stężenia fosforu w surowicy (<4.0 mg/dl), gdyż może to być przyczyną osteomalacji.

KONTROLA BILANSU WAPNIOWEGO
Prawidłowe stężenie wapnia zjonizowanego w surowicy ma podstawowe znaczenie dla optymalnej czynności przytarczyc  i zapobiegania kalcyfikacji tkanek. Utrzymywanie granicznie podwyższonych stężeń wapnia, w celu skuteczniejszego hamowania sekrecji PTH, nie jest uważane obecnie za uzasadnione. Ze względu na ryzyko kalcyfikacji tkanek dążymy do zachowania zrównoważonego bilansu wapniowego, a - u chorych w schyłkowym okresie choroby - do uzyskania stężeń wapnia raczej bliżej dolnej granicy normy niż górnej (9.0-9.5 mg/dl). Jeśli stężenie wapnia całkowitego przekroczy 10.2 mg/dl, konieczna jest wymiana preparatów wapniowych pochłaniających fosfor na nie-wapniowe lub redukcja dawek, oraz - u chorych przyjmujących metabolity witaminy D - zmniejszenie ich dawki lub całkowite ich odstawienie.

U większości chorych, niewielka suplementacja wapnia jest konieczna. Jeśli nie otrzymują oni wapniowych preparatów wiążących fosfor, bilans wapnia może stać się ujemny, co jest spowodowane niedostateczną (500-600 mg/dobę) podażą tego pierwiastka w diecie (ograniczenie zawartości w niej fosforu, zwykle oznacza ograniczenie pokarmów stanowiących główne źródło wapnia) i upośledzonym w mocznicy jego wchłanianiem. Długotrwałe, trwające kilka dni-tygodni-miesięcy, okresy hipokalcemii stymulują przerost przytarczyc i nie powinno się do nich dopuszczać. Niedobór wapnia przyśpiesza też zmiany o charakterze osteoporozy.

STOSOWANIE PREPARATÓW WITAMINY D I JEJ AKTYWNYCH METABOLITÓW
Ma ono na celu zahamowanie syntezy PTH (zarówno wskutek bezpośredniego działania na przytarczyce, jak i poprzez podwyższenie stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy) oraz uzupełnienie niedoboru kalcytriolu.
1,25(OH)2D3 i 1alfa -(OH)D3

Dysponujemy dwoma aktywnymi metabolitami witaminy D3: kalcytriolem (1,25(OH)2D3) i jego syntetycznym analogiem, alfakalcidolem (1-alfa(OH)D3); oba mają krótki okres półtrwania (6-14 godzin), co powoduje szybkie ustępowanie wywołanej nimi hiperkalcemii. Wskazaniem do ich podawania jest podwyższone, w stosunku do przyjętych za optymalne dla danego stadium niewydolności nerek, stężenie PTH w surowicy (patrz tabela 1), przy stężeniu wapnia nie przekraczającym 9.5 mg/dl i stężeniu fosforu poniżej 4.6 mg/dl. Najczęściej stosowana dawka to 0.25 µg/dobę. Jednakże, zgodnie z najnowszymi zaleceniami, przed włączeniem kalcytriolu lub alfakalcidolu, powinno się najpierw skontrolować i ew. wyrównać stężenie bezpośredniego substratu w ich syntezie, czyli wytwarzanej w wątrobie 25(OH)D3.

25-(OH)D3
Niedobór 25(OH)D3 spotyka się w niewydolności nerek nie tak rzadko, jak do niedawna sądzono. Jest to zwykle spowodowane brakiem aktywności fizycznej, małą ekspozycją na promienie ultrafioletowe, zmniejszeniem poboru witaminy D w diecie, a w zaawansowanych stadiach, upośledzeniem syntezy witaminy D w skórze, spowodowane zmianami związanymi z mocznicą. Niedobór 25(OH)D3 dodatkowo przyczynia się do upośledzenia syntezy kalcytriolu. U chorych z niewydolnością nerek, aktywność 1alfa - hydroksylazy staje się bowiem zależna od ilości substratu, ponadto pewną rolę może odgrywać też u nich zwiększona pozanerkowa synteza kalcytriolu. Wreszcie, 25(OH)D3 stanowi nie tylko substrat do syntezy kalcytriolu, ale jest również niezbędnym związkiem, wywierającym bezpośredni wpływ na czynność mięśni oraz tworzenie i mineralizację tkanki kostnej.

Wykazano, że u chorych z niedoborem 25(OH)D3, podawanie cholekalcyferolu (1000 j/dobę lub 10 000j/tydz.) zmniejsza stężenie krążącego PTH i zwiększa wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym. Leczenie cholekalcyferolem lub ergokalcyferolem rozpoczynamy, gdy stężenie 25(OH)D3 wynosi <30 nmol/l. Podobnie jak w przypadku kalcytriolu, powinno się je prowadzić pod kontrolą stężenia wapnia i fosforu w surowicy. 
U chorych z umiarkowaną niewydolnością nerek, po uzupełnieniu niedoboru 25(OH)D3, wskazane jest podawanie preparatu wielowitaminowego zawierającego witaminę D. U chorych w schyłkowym etapie choroby czy to dializowanych, czy przygotowywanych do leczenia nerkozastępczego, jeśli stężenia PTH nadal przekraczają górną granicę przedziału wartości optymalnych, wdrażamy leczenie kalcytriolem lub alfakalcidolem.

Pamiętaj!
• Hiperfosfatemia, hiperkalcemia, iloczyn wapnia i fosforu >55 stanowią przeciwwskazania do stosowania aktywnych metabolitów witaminy D.
• Preparatów witaminy D nie powinno się stosować u chorych z gwałtownie pogarszającą się czynnością nerek, ani u osób nie współpracujących z lekarzem i nie zgłaszających się na badania kontrolne.
• Po rozpoczęciu leczenia preparatami witaminy D, kontrolę stężeń wapnia i fosforu w surowicy przeprowadzamy w ciągu pierwszych 3 miesięcy co miesiąc, a następnie (jeśli nie ma zaburzeń) co 3 miesiące; stężenia PTH kontrolujemy w odstępach trzy- a następnie sześciomiesięcznych.

LECZENIE ZAAWANSOWANEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC

Leczenie farmakologiczne
W zaawansowanych stadiach, choroba staje się często oporna na leczenie standardowe. Ma to miejsce zwykle już u chorych dializowanych, którzy wymagają często dużych dawek aktywnych metabolitów witaminy D3; u części z nich, skuteczne okazuje się dopiero stosowanie ich sposób pulsacyjny. Stanowi ono rodzaj farmakologicznej paratyreoidektomii i polega na podawaniu 1,25(OH)2D3 lub 1alfa(OH)D3 w dawce 1-4 µg dożylnie lub doustnie, 1-3 razy w tygodniu, z jednoczesnym użyciem płynu dializacyjnego o zmniejszonym stężeniu wapnia (1,25 mmol/l). Postępowanie to wymaga systematycznego monitorowania stężenia wapnia w surowicy, w pierwszym okresie co 1-2 tygodnie.

Oporność na duże dawki aktywnych metabolitów witaminy D3 dotyczy zwykle osób z bardzo zaawansowaną nadczynnością przytarczyc, dużą masą gruczołów i przerostem guzkowym. W tych przypadkach, należy rozważyć wykonanie zabiegu usunięcia przytarczyc, kontynuowanie bowiem intensywnego leczenia, nie tylko nie przyniesie efektu,  ale naraża chorego na ryzyko powikłań. Największym zagrożeniem są tu często obserwowane epizody hiperkalcemii, przyczyniające się do masywnej kalcyfikacji tkanek i postępu choroby sercowo-naczyniowej. Duże dawki witaminy D3 zwiększają również istotnie wchłanianie fosforu, a ponadto wywierają  niekorzystny efekt hamujący tworzenie kości. Innym działaniem ubocznym może być, osiągane czasem podczas tego leczenia, głębokie zahamowanie aktywności przytarczyc. Niektórzy sugerują, że czasem pomocne się może okazać uprzednie, wybiórcze zniszczenie przerośniętej tkanki, za pomocą przezskórnego wstrzyknięcia do niej etanolu.

Nowsze metody leczenia farmakologicznego.
Należy do nich stosowanie syntetycznych metabolitów witaminy D o niskiej aktywności kalcemizującej oraz agonistów receptora dla wapnia, czyli kalcymimetyków. Z pochodnych kalcytriolu o zmniejszonym działaniu hiperkalcemizującym zastosowanie kliniczne znalazły do tej pory, obecne na rynku farmaceutycznym w USA: 19-nor-1alfa, 25(OH)2D2 (parikalcitol) i 1-alfa (OH)D2 (dokserkalcyferol), oraz stosowany w Japonii 22-oksa-1,25(OH)2D3 (22-oksakalcitriol). Ich działanie na przytarczyce jest podobne do działania kalcytriolu, przy słabszej stymulacji wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego i mniejszym efekcie hamującym przemianę kostną. Mają one także słabsze działanie hiperfosfatemizujące.

Duże nadzieje wiąże się z kalcymimetykami. Są to małe organiczne cząsteczki, zwiększające wrażliwość, znajdujących się na komórkach przytarczyc, powierzchniowych receptorów dla wapnia, co umożliwia hamowanie uwalniania PTH, przy niższych stężeniach wapnia w surowicy. Nie mają one wpływu na kalcemię, a stężenie fosforu podczas ich podawania ulega często obniżeniu. Opisywano również opóźnienie przerostu przytarczyc pod ich wpływem.

Leczenie chirurgiczne
Wskazania do zabiegu usunięcia przytarczyc to:

• zaawansowana nadczynność przytarczyc z uporczywą hiperkalcemią, hiperfosfatemią i zwapnieniami metastatycznymi, przy wysokich stężeniach PTH w surowicy;
• objawy kliniczne nadczynności przytarczyc, w postaci złamań kości i pęknięć ścięgien;
• obecność bardzo powiększonych przytarczyc (>1g lub  >1 cm średnicy);
• kalcyfilaksja, czyli niedokrwienna martwica skóry i tkanki podskórnej. Tu doraźny zabieg operacyjny może okazać się postępowaniem ratującym życie.

W tych przypadkach, stosowanie metabolitów D jest nieskuteczne i przeciwwskazane. Wykonanie paratyreoidektomii należy rozważyć u chorych z zaawansowaną nadczynnością przytarczyc, będących kandydatami do przeszczepienia nerki, gdyż nasilony przerost przytarczyc okazuje się po przeszczepieniu zwykle nieodwracalny.

Przed zabiegiem konieczne jest wykluczenie osteopatii glinowej. Zwolnienie przemian kostnych wiąże się bowiem ze wzrostem ryzyka toksycznego działania glinu i po paratyreoidektomii stosunkowo często dochodzi do zwiększonego gromadzenia się glinu na powierzchni mineralizacyjnej.

Najczęściej wykonuje się albo subtotalną, albo całkowitą paratyreoidektomię, z autoprzeszczepieniem kilku fragmentów gruczołu, zwykle do tkanek przedramienia lub mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego. Zabieg powinien być wykonywany w wyspecjalizowanym ośrodku, gdyż w wielu przypadkach znalezienie wszystkich gruczołów przytarczyc, zwłaszcza położonych nietypowo lub dodatkowych, wymaga dużego doświadczenia.

ZAPOBIEGANIE I LECZENIE  ADYNAMICZNEJ CHOROBY KOŚCI
Odległe następstwa adynamicznej choroby kości nie są znane. Ze względu na samo zwiększone ryzyko hiperkalcemi i hiperfosfatemii (brak zużycia i zahamowanie napływu jonów wapnia i fosforu do kości), oraz powstawania zwapnień metastatycznych, konieczne jest jej zapobieganie, tzn. utrzymywanie optymalnych dla mocznicy stężeń PTH w surowicy (patrz tabela 1). W sytuacji, gdy stężenie hormonu znajduje się poniżej pożądanych wartości, bądź też przy histopatologicznych cechach choroby, konieczne jest odstawienie preparatów witaminy D oraz zmniejszenie dawki lub odstawienie związków wapnia, które zastępujemy chlorowodorkiem sewelameru, dla uzyskania kontroli stężenia fosforu.

Należy unikać związków zawierających glin. Poza preparatami stosowanymi dla związania fosforu w przewodzie pokarmowym, źródłem tego pierwiastka mogą być również niektóre leki, płyny infuzyjne, albuminy. Chorzy, którzy muszą przyjmować preparaty zawierające glin, powinni unikać spożywania  owoców i napojów cytrusowych, gdyż zawarte w nich cytryniany znacznie nasilają jego wchłanianie w przewodzie pokarmowym. Ma to szczególne znaczenie u osób z cukrzycą, ze względu na istniejącą u nich skłonność do osteodystrofii z wolnym obrotem kostnym.

W ciężkiej osteopatii glinowej leczeniem z wyboru jest podawanie związku chelatującego, deferoksaminy. Ze względu na groźne objawy uboczne (grzybice układowe), leczenie to poleca się tylko u chorych z udokumentowanym rozpoznaniem histologicznym i objawami klinicznymi (po wyrównaniu ew. niedoborów żelaza).

ZAPOBIEGANIE I LECZENIE OSTEOPOROZY
Jest to bardzo istotny element postępowania, ze względu na wyjątkowe nasilenie czynników ryzyka tej choroby u osób z przewlekłą niewydolnością nerek. Należą do nich:  zaawansowany wiek, często występujące niedożywienie, niedobór  hormonów płciowych, mała aktywność fizyczna, u niektórych stosowanie kortykosterydów.

Paradoksalnie, mimo częstszego występowania osteoporozy u chorych z niewydolnością nerek, stojąc w obliczu innych zagrożeń, często zapomina się o jej zapobieganiu. Postępowanie nie różni się tu od postępowania w populacji ogólnej. Ponadto, bardzo istotne jest zwalczanie charakterystycznej dla tych chorych kwasicy, która nasila resorpcję kości i utratę minerałów. U chorych z kwasicą należy podawać dwuwęglan sodu lub węglan wapnia, tak aby stężenie dwuwęglanów było ł 22 mmol/l.

ZAPOBIEGANIE I LECZENIE OSTEOMALACJI
W osteomalacji konieczne jest wyrównanie nasilających ją zaburzeń, np. podniesienie stężenia fosforu lub uzupełnienie niedoboru witaminy D. W tym ostatnim przypadku stosuje się cholekalciferol, ergokalciferol lub 25-OH-D3, metabolit mający większy wpływ na procesy mineralizacji, a jednocześnie mniejsze działanie hiperkalcemizujące i hiperfosfatemizujące.

Piśmiennictwo:
1. Akizawa T, Shiizaki K, Hatamura I i wsp. New strategies for the treatment of secondary hyperparathyroidism. Am. J. Kidney Dis. 2003, 41: 100-103.
2. Block GA, Port FK. Re-evaluation of risks associated with hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in dialysis patients: recommendations for a change in management. Am. J. Kidney Dis. 2000, 35: 1226-1237.
3. Brown AJ. Therapeutic uses of vitamin D analogues. Am. J. Kidney Dis. 2001, 38: 3-19.
4. Cannata-Andia JB. Pathogenesis, prevention and management of low-bone turnover. Nephrol. Dial. Transplant. 2000, 15: 15-17.
5. Chertow GM, Burke SK, Dillon M i wsp. Long-term effects of sevelamer hydrochloride on the calcium x phosphate product and lipid profile of haemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2000, 14: 2907-2914.
6. Schoemig M & Ritz E. Management of disturbed calcium metabolism in uraemic patients. Use of vitamin D metabolites. Nephrol. Dial. Transplant. 2000, 15: 18-24.
7. Schoemig M & Ritz E. Management of disturbed calcium metabolism in uraemic patients. Indications for parathyroidectomy. Nephrol. Dial. Transplant. 2000, 15: 25-29.
8. K/DOQI Clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am. J. Kidney Dis. 2003, 42: 12-28.


powrót 

Patronowali nam