Wiedza i doświadczenie.
Jesteśmy z Państwem od 2000 roku.

Zaloguj się, żeby rejestrować się na seminaria i zbierać punkty         >

Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u chorych na twardzinę układową - 2003 r.

References for assessment of patients with systemic sclerosis

Prof. dr hab. n. med. Stanisław Sierakowski, dr n. med. Otylia Kowal-Bielecka, dr n. med. Ewa Gindzieńska-Sieśkiewicz, Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych  AM w Białymstoku, kierownik: prof. dr hab. n. med. Stanisław Sierakowski

Słowa kluczowe: twardzina układowa, standardy postępowania, diagnostyka, leczenie
Key words: systemic sclerosis, diagnosis, assessment, treatment


Streszczenie
Twardzina układowa jest przewlekłą chorobą autoimmunologiczną o nieznanej przyczynie i patologii. Pod względem klinicznym charakteryzuje się zaburzeniami immunologicznymi, waskulopatią, postępującym włóknieniem skóry i narządów wewnętrznych. Ze względu na systemowy charakter schorzenia prawidłowa diagnostyka wymaga szerokiego zakresu badań diagnostycznych. Również właściwe leczenie tej jednostki chorobowej nadal stwarza duże trudności. Obecne opracowanie ma na celu przedstawienie zaleceń dotyczących oceny i leczenia pacjentów z twardziną układową w oparciu o najnowsze doświadczenia kliniczne i eksperymentalne.

Abstract
The etiology and pathophysiology of systemic sclerosis (SSc) still remains unknown. Clinicaly SSc is characterized by immune system dysfunction, small vessel vasculopathy, and fibrosis of skin and internal organs. Therefore the proper clinical assessment as well as treatment of patients with systemic sclerosis are still a great challenge. In the recent paper we provide recommendations of assessment and treatment of the patients with SSc based on the recent studis in the clinical and experimental fealds.

OKREŚLENIE
Twardzina układowa (TU) jest przewlekłą chorobą tkanki łącznej charakteryzującą się postępującym włóknieniem skóry i narządów wewnętrznych prowadzącym do ich niewydolności, zaburzeniami morfologii i funkcji naczyń krwionośnych, nieprawidłowościami ze strony układu immunologicznego, oraz mniej lub bardziej wyrażonym procesem zapalnym. Do najczęściej zajętych tkanek i narządów należą: skóra, układ kostno-stawowy, przewód pokarmowy, układ naczyniowo-sercowy, płuca, nerki i układ nerwowy. Do najbardziej charakterystycznych objawów  należy twarda skóra (stąd nazwa łacińska scleroderma) oraz bardzo często występujący objaw Raynauda. Przebieg choroby ma charakter przewlekły i postępujący. W miarę czasu trwania TU stopniowo pojawiają się objawy ze strony zajętych układów i narządów wewnętrznych. Wyjątkiem jest pierwszy okres choroby (zwłaszcza w postaci uogólnionej), w którym ryzyko powikłań narządowych jest szczególnie wysokie. Jednak w każdym okresie może wystąpić tzw. przełom nerkowy, czyli ostra niewydolność nerek z/lub bez złośliwego nadciśnienia tętniczego. Choroba może rozpocząć się w każdym wieku. Kobiety chorują 3-4 razy częściej niż mężczyźni. TU występuje u wszystkich ras etnicznych. Częstość występowania określa się jak 1:3300 osób z ogółu populacji (1, 3).

Rozpoznanie
Rozpoznanie na podstawie kryteriów ARA - tabela 1 (19). Należy podkreślić, że wśród kryteriów diagnostycznych nie znajduje się obraz badania histopatologicznego skóry ani też wynik badania kapilaroskopowego. W przypadku badania hist-pat. wymagana jest specjalna technika pobrania wycinka pozwalająca na dokładną ocenę grubości skóry a sama ocena  obrazu - zwłaszcza we wczesnym okresie - może nastręczyć duże kłopoty z uwagi na odmienne obrazy spotykane w tym samym wycinku. Dlatego badanie hist-pat. zarezerwowane jest dla ośrodków referencyjnych. Natomiast badanie kapilaroskopowe w chwili obecnej może być cennym badaniem uzupełniającym jednak samo nie powinno rozstrzygać o rozpoznaniu. Obecnie trwają prace zmierzające do włączenia badania kapilaroskopowego do kryteriów diagnostycznych TU. Musi to być jednak poprzedzone powszechnie zaakceptowanym systemem klasyfikacyjnym obserwowanych zmian.    

Do rozpoznania TU konieczne jest spełnienie kryterium dużego lub dwóch kryteriów małych (1, 19).
Jest to jednak możliwe, wtedy kiedy mamy już do czynienia z w pełni rozwiniętą chorobą, w okresie istnienia nieodwracalnych zmian w narządach wewnętrznych. Na początku choroby rozpoznanie TU może być przyczyną dużych trudności. Dlatego pomocne jest w każdym przypadku objawu Raynauda o niejasnym pochodzeniu wykonanie badań kapilaroskopowych (czy nie ma cech mikroangiopatii), badań obecności przeciwciał przeciwjądrowych (w przypadku wyniku dodatniego badanie przeciwciał antycentromerowych i anty Scl-70) oraz ustalenie czy nie występują blizny naparstkowe  lub owrzodzenia na opuszkach palców, jak też  podwyższone cechy zapalenia o nie dającej się ustalić przyczynie. W przypadku choćby jednego powyższego dodatniego badania, pacjentów należy traktować jako potencjalnie z wczesną postacią twardziny uogólnionej (3, 18).

Podgrupy kliniczne twardziny uogólnionej
Analiza obrazu klinicznego choroby pozwala na wyróżnienie  następujących  typów klinicznych różniących się  przebiegiem, występującymi powikłaniami jak również rokowaniem (3).

1. Twardzina układowa ograniczona - postać ograniczona (łac. acrosclerosis, ang. limited systemic sclerosis), dawniej zwana zespołem CREST.

Stwardnienie skóry ogranicza się do obszarów położonych dystalnie od łokci i kolan, bardzo częste charakterystyczne zmiany w zakresie skóry twarzy, częste występowanie teleangiektazji, zwapnienień w tkankach miękkich, zmian w przełyku. U większości chorych występuje objaw Raynauda, który zwykle wyprzedza wystąpienie pierwszych objawów twardziny. Ta postać ma zazwyczaj przewlekły, bardzo powolny jakkolwiek stale postępujący przebieg.

2. Twardzina układowa uogólniona (rozsiana) - postać uogólniona (ang. diffuse systemic sclerosis).

Stwardnienie skóry obejmuje obszary położone proksymalnie od łokci i kolan. Objaw Raynauda występuje rzadziej. Częściej  dochodzi do zajęcia narządów wewnętrznych, zwłaszcza płuc, serca.

Ta postać TU ma przebieg bardziej gwałtowny, zwłaszcza w okresie początkowym. Szybkie tempo postępu zmian skórnych oraz zajęcie narządów wewnętrznych we wczesnym okresie choroby, zwłaszcza w okresie pierwszych 3 lat, mają szczególnie złe znaczenie prognostyczne.

3. Twardzina układowa bez zmian skórnych (łac. scleroderma sine scleroderma).

Typowe objawy ze strony układów i narządów wewnętrznych z towarzyszącymi charakterystycznymi zmianami narządowymi i/lub serologicznymi, bez towarzyszących zmian skórnych.

4. Twardzina wywoływana przez środki chemiczne i leki oraz w przebiegu niektórych chorób.

Ekspozycja na niektóre substacje chemiczne może indukować zespoły twardzinopodobne, których obraz kliniczny jest zwykle identyczny z twardziną układową. Na liście tych substancji znajdują się między innymi: chlorek winylu, benzen, toluen, silikon, żywice epoksydowe, trójchloroetylen, L-hydroksytryptofan, bleomycyna i pentazocyna (Fortral), prokainamid. Zespół przypominający twardzinę może się również  pojawić w przebiegu szeregu chorób narządów wewnętrznych jak np. przewlekłe immunologiczne zapalenie wątroby.

5. Twardzina w zespołach nakładania

Przypadki współistnienia twardziny układowej z innymi układowymi chorobami tkanki łącznej, najczęściej reumatoidalnym zapaleniem stawów i toczniem rumieniowatym układowym (1).

ZMIANY RZĄDOWE

Skóra:
Stwardnienie i pogrubienie skóry, skerodaktylia, zanik przydatków skórnych, odbarwienia i przebarwienia, teleangiektazje, wapnica, atrofia paznokci (12).

Objaw  Raynauda i objawy niedokrwienia:
Dotyczący najczęściej palców rąk  i stóp, jak również  nosa, policzków, końca języka oraz  narządów wewnętrznych. W przypadkach częstych i nasilonych objawów może dojść do martwicy niedokrwiennej. Zwykle dotyczy to palców rąk i stóp (5).

Układ kostno-stawowo-mięśniowy:
Bóle stawowe o niekiedy znacznej intensywności, zapalenie błony maziowej bez cech proliferacji, przewlekłe zapalenie stawów z odkładaniem złogów fibryny, przykurcze  stawowe, akroliza dystalnych paliczków dłoni i stóp, niepowikłana miopatia, zapalenie mięśni, wapnica (10).

Przewód pokarmowy:
Zaburzenie perystaltyki przełyku i jelita grubego, uchyłkowatość jelit, zmniejszenie tonusu zwieraczy, zespół złego wchłaniania, marskość żółciowa wątroby (14).

Układ naczyniowo-sercowy:
Zaburzenia rytmu i przewodzenia, zapalenie osierdzia, zmiany zastawkowe, choroba   niedokrwienna, niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze, nagła śmierć sercowa (16).

Układ oddechowy:
Choroba śródmiąższowa płuc (zapalenie pęcherzyków płucnych i śródmiąższu z wtórnym włóknieniem), izolowane (pierwotne) nadciśnienie płucne, wtórne nadciśnienie płucne,   zapalenie opłucnej, zachłystowe zapalenie płuc (6, 8).

Nerki i układ moczowy:
Przełom nerkowy (ostra niewydolność nerek z/lub bez złośliwego nadciśnienia tętniczego), nadciśnienie nerkopochodne (17).

Układ nerwowy:
Zespół cieśni nadgarstka, uszkodzenie nerwów czaszkowych, zaburzenia czynności układu wegetatywnego (autonomicznego) nerwowego (10).

Układ immunologiczny:
Obecność przeciwciał przeciwjądrowych (u 90% pacjentów), przeciwciał antycentromerowych, przeciwciał przeciwko topoizomerazie I (antyScl-70), przeciwciał  przeciwko RNA polimerazie I i III, czynnika reumatoidalnego klasy IgM (u 30% chorych), hipergammaglobulinemii, podwyższonego stężenia immunoglobulin IgG i IgM (18).

POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE
Przy podejrzeniu TU należy przeprowadzić staranne badanie skóry całego ciała ze szczególnym uwzględnieniem elastyczności, grubości i zachowania się fałdu skórnego, stanu przydatków skórnych, przebarwień, teleangiektazji i cech wapnicy oraz badanie pod kątem obecności objawu Raynauda. Badania laboratoryjne winny uwzględnić OB, CRP, proteinogram, badanie morfologiczne krwi, badanie moczu z analizą osadu oraz badania pod kątem obecności czynnika reumatoidalnego, przeciwciał przeciwjądrowych, zwłaszcza antycentromerowych, anty Scl-70, przeciwko RNA polimerazie I i III  oraz kapilaroskopię celem oceny zmian o charakterze mikroangiopatii (3,18).

Celem potwierdzenia zmian narządowych w TU należy wykonać:
1. Układ kostno-stawowy
    -  badanie radiologiczne rąk i stóp
2. Układ mięśniowy
    - enzymy uszkodzenia mięśni
    - biopsja
    - EMG
3. Przewód pokarmowy
    - Rtg z kontrastem przełyku oraz pasaż jelitowy 
    - badania endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego i jelita grubego
    - 24-godzinna pH-metria
    - esofagomanometria
    - biopsja jelita
    - testy funkcjonalne jelit
    - test stężenia wodoru w wydychanym powietrzu - ocena nadmiernej flory bakteryjnej
    - enzymy wątrobowe
    - testy wydolności wątroby
    - biopsja wątroby
4. Układ naczyniowo-sercowy:
    - EKG
    - ECHO
    - badanie dna oka
    - radioizotopowa wentrykulografia talem-201
    - cewnikowanie jam serca i ustalenie ciśnień w poszczególnych jamach serca
5. Układ oddechowy: 
    - Rtg klatki piersiowej
    - testy funkcjonalne płuc
    - bronchoskopia z oceną popłuczyn pęcherzykowo-oskrzeli kowych (BAL)
    - spiralna tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT)
    - ocena nadciśnienia w tętnicy płucnej - ECHO metodą dopplera oraz cewnikowanie prawej komory.
    - badania radioizotopowe ze znakowanym Co - ocena perfuzji tkanki płucnej.
6. Układ moczowy:
    - ocena parametrów wydolności nerek
    - USG układu moczowego, ocena stanu i przepływu przez tętnice nerkowe metodą Dopplera
- biopsja nere
7. Układ nerwowy:
    - badanie neurologiczne
    - EMG nerwów obwodowych

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE
TU z objawem Raynauda we wczesnym stadium należy różnicować z wtórnymi zespołami Raynauda oraz z niezróżnicowaną chorobą tkanki łącznej (UCTD). TU z zaznaczonymi zmianami skórnymi  wymaga różnicowania ze stwardnieniem skóry w przebiegu innych chorób narządów wewnętrznych (np. przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby) lub indukowanym czynnikami zdolnymi wywoływać zmiany twardzinopodobne. Zawsze należy wykluczyć inną układową chorobę tkanki łącznej i szczegółowo rozważyć możliwość istnienia zespołu nakładania.
W przypadku obecności powikłań narządowych należy rozważyć możliwość innej przyczyny wystąpienia objawów narządowych. Postępowanie różnicowe powinno wykluczyć obecność zakażeń wikłających zmiany narządowe jak również obecność nowotworu współistniejącego lub też wywołującego obserwowane zmiany skórne jak i narządowe (1, 2, 3).

Leczenie
Podobnie jak w innych chorobach tkanki łącznej tak i w odniesieniu do twardziny układowej nie znana jest przyczyna choroby i nie ma leczenia przyczynowego. Jednak w przypadku twardziny układowej, w przeciwieństwie do innych chorób tkanki łącznej z manifestacją stawową jak reumatoidalne zapalenie stawów czy toczeń rumieniowaty układowy, brak jest leków zdolnych skutecznie hamować lub przynajmniej opóźniać postęp procesu chorobowego. D-penicylamina i kolchicyna, które in vitro  hamują syntezę kolagenu, a przez to włóknienie tkanek, w warunkach in vivo wywierają efekt niewielki lub żaden.

Jednocześnie glukokortykosteroidy szeroko stosowane w innych schorzeniach reumatycznych w przypadku TU nie mają większego zastosowania, gdyż podobnie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą powodować przełom nerkowy (7, 11).

Brak skuteczności leczenia TU - zwłaszcza w porównaniu z innymi chorobami tkanki łącznej - skłania do spojrzenia na patogenezę tej choroby i stosowanie terapii opartej na przesłankach patogenetycznych. W patogenezie TU istotną rolę odgrywają 3 procesy:
1. zaburzenia naczyniowe prowadzące do niedokrwienia tkanek;
2. procesy zapalno-immunologiczne wyrażające się naciekami i aktywacją komórek zapalnych głównie w obrębie zajętych narządów oraz produkcją swoistych autoprzeciwciał;
3. nadmierna produkcja kolagenu i innych składników tkanki łącznej, która jakkolwiek najbardziej charakterystyczna dla TU uważana jest za dość późny i nieodwracalny etap rozwoju choroby (9, 11).

W oparciu o powyższe przesłanki w leczeniu twardziny układowej proponuje się stosować następujące leki:

ad. 1.  leki zapobiegające niedokrwieniu tkanek i jego skutkom:
- inhibitory enzymu konwertującego  angiotenzynę I (IACE)
- inhibitory receptora typu I (AT1) dla angiotensyny II (losartan)
- prostacyklina
- blokery receptora dla endoteliny (bosentan)
- blokery kanału wapniowego
- nitraty
- inhibitory serotoniny
- antyoksydanty (wit. A, wit. E)

KOMENTARZ: IACE jak się wydaje powinny być stosowane w każdym przypadku występowania zaburzeń naczyniowych - a więc praktycznie u każdego pacjenta z TU. Ze względu na częste występowanie powikłań ze strony układu oddechowego szczególnie korzystne znaczenie wydają się mieć inhibitory receptora typu I (AT1) dla angiotensyny II, które w przeciwieństwie do tradycyjnych IACE nie wpływają na stężenie bradykininy i przez to nie wywołują szeregu objawów nieporządanych jak np. uporczywy kaszel.

Dwa kolejne leki (prostacykina i bosentan) wymienione powyżej cechuje wysoka skuteczność terapeutyczna jednak na drodze do szerokiego zastosowania stoi wysoka cena tych preparatów (5, 11, 17).
Jednocześnie nie należy zapominać o bezwzględnym unikaniu leków nawet w niewielkim stopniu obkurczających naczynia (m.in. inhibitory receptora b-adrenergicznego - tzw. b-blokery).

ad 2. leki hamujące procesy zapalno-immunologiczne - leki immunosupresyjne
- Azathiopryna
- Mycofenolan mofetilu
- Cyclophosphamid
- Methotreksat
- Thalidomid
- Terapia anty-TNFa

KOMENTARZ: W dotychczasowej praktyce leczniczej leki immunosupresyjne stosowane są w gwałtownie postępującej postaci uogólnionej TU - szczególnie z wczesnym zajęciem narządów wewnętrznych i zagrożeniem życia. Obecnie stosuje się także te leki (głównie  cyklofosfamid w formie powtarzanych wlewach dożylnych) m.in. już we wczesnych stadiach rozpoczynającego się włóknienia płuc i/lub serca (11).

ad. 3. leki hamujące nadmierną produkcję kolagenu:
- D-penicylamina
- Kolchicyna
- POTABA
- Interferony alfa i gamma
- Relaksyna
- Antagonista TGFb1
- Halofunginon
- Interferon beta
- Antagonista CTGF
- Inhibitory prolylhydroksylazy
- Blokery receptora dla endoteliny
- Prostacyklina i jej syntetyczne analogi

KOMENTARZ: Dotychczas poznane leki tej grupy wykazują najmniejszą skuteczność terapeutyczną spośród wszystkich trzech grup wyłonionych w oparciu o przesłanki patogenetyczne. O D-penicilaminie i kolchicynie wspomniano powyżej. Opinię tę można również rozciągnąć na inne, znane leki tej grupy. Największe nadzieje wiąże się z takimi nowymi preparatami jak antagoniści dla TGFb1 i CTGF (11).

Brak w przypadku twardziny układowej leków zdolnych skutecznie hamować lub przynajmniej opóźniać postęp procesu chorobowego i w rezultacie stosowanie jedynie mało skutecznych leków objawowych spowodowało wprowadzenie leczenia określanego jako terapia narządowo-swoista (ang. organ-based therapy). Celem tej terapii jest ochrona narządu, możliwie wczesne rozpoczęcie leczenia powstałych patologii i ewentualne remodelowanie zmian już powstałych. Terapia narządowo-swoista opiera się na założeniach o kompleksowości postępowania terapeutycznego oraz indywidualizacji leczenia uwzględniającej czas trwania i zaawansowanie zmian narządowych.

Poniżej podane są zasady prowadzenia terapii narządowo-swoistej w odniesieniu do następujących narządów u pacjentów z twardziną układową. 

Objaw Raynauda i objawy niedokrwienia
Klasyczne IACE lub w przypadku zajęcia płuc losartan winny być stałym elementem postępowania leczniczego. 
Stosuje się także leki rozszerzające naczynia krwionośne i poprawiające przepływ naczyniowy jak: blokery kanału wapniowego, pentoksyfilina czy sadamina. Wielce skuteczna jest prostacyklina. Ostatnio wykazano skuteczność inhibitora receptora dla endoteliny (bosentan) szczególnie w leczeniu owrzodzeń palców. 

W przypadku powstawania owrzodzeń konieczne jest stosowanie antybiotyków (miejscowo i/lub ogólnie) w celu zapobieżenia zakażeniu oraz postępowanie zabiegowe (eliminacja ognisk martwicy).

W leczeniu nie można pomijać eliminowania czynników powodujących skurcz naczyń jak: palenie tytoniu, zimno, stresy, leki zwężające naczynia krwionośne - np. b-blokery (4, 13).

Przełom nerkowy w przebiegu TU
Lekiem z wyboru tak w leczeniu przełomu nerkowego jak i w zapobieganiu są IACE. Wprowadzenie tej grupy leków z jednej strony istotnie zmniejszyło częstość tego typu powikłań, a z drugiej znakomicie poprawiło rokowanie. Uważa się, iż w leczeniu przełomu nerkowego krytyczne znaczenie ma wczesne rozpoznanie powikłania, zastosowanie leczenie, a zwłaszcza

IACE oraz w przypadku podwyższonego ciśnienia tętniczego jak najszybsza normalizacja. W tych przypadkach istnieje szansa zachowania funkcji nerek. W przypadku braku zadowalającego efektu normalizacji ciśnienia tętniczego należy stosować leki blokujące receptory adrenergiczne i/lub pochodne hydrazynoftalazyny. W przypadkach, w których nastąpiło uszkodzenie nerek konieczna jest czasowa lub stała dializoterapia i rozważenie przeszczepu nerki (7).

Składowa profilaktyczna terapii narządowo-swoistej nerek w TU nie może pomijać unikania stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, glukokortykosteroidów, systematycznego leczenia podwyższonego ciśnienia tętniczego krwi oraz infekcji układu moczowego. Postępowanie profilaktyczne dotyczyć powinno nie tylko pierwszych 4 czy 5 lat trwania choroby (17).

Śródmiąższowa choroba płuc (zwana dawniej włóknieniem płuc) w przebiegu TU
Jest to aktualnie główna przyczyna zgonów w TU - także w twardzinie układowej ograniczonej (dawny zespół CREST) i dlatego ważne jest wczesne rozpoznanie (np. stwierdzenie alveolitis w oparciu o badanie BAL) i rozpoczęcie leczenia. Ze względu na ryzyko wystąpienia przełomu nerkowego nie zaleca się stosowania dużych dawek glukokortykosteroidów. Lekiem z wyboru jest cyklofosfamid (CYC), który może być stosowany w postaci wlewów dożylnych (w dawce 750-1000 mg/m2 pow. ciała) lub doustnie. Podawanie wlewów dożylnych w ww. dawce stwarza możliwość redukcji dawki kumulacyjnej, co ma istotne znaczenie ze względu na potencjalne działania uboczne CYC. Celem zminimalizowania toksycznego wpływu CYC na pęcherz moczowy stosując dożylne wlewy CYC należy pamiętać o odpowiednim nawodnieniu pacjenta (zalecane podanie około 1500 ml płynów) oraz stosowanie mesny. Konieczna jest również systematyczna kontrola morfologii krwi obwodowej, ocena aktywności aminotransferaz oraz badanie ogólne moczu.

Istnieje zgodność co do początkowego okresu leczenia, polegającego na podawaniu dożylnych wlewów CYC co 30 dni przez 6 miesięcy celem uzyskania supresji. Dalsze postępowanie terapeutyczne powinno być indywidualizowane. Należy rozważyć: kontynuację podawania wlewów CYC wydłużając odstępy pomiędzy poszczególnymi podaniami (np. co 2 miesiące przez pół roku, co 3 miesiące przez kolejne pół roku, a następnie co 6 miesięcy), stosowanie aztiopryny lub stosowanie mykofenolanu mofetilu. W przypadku braku efektu leczenia CYC w ww. dawkach należy rozważyć podanie dużych dawek immunosupresyjnych CYC z wtórnym przeszczepem komórek macierzystych szpiku (ASCT - autologous stem cell transplantation) (8, 15).

Izolowane nadciśnienie płucne
W leczeniu izolowanego nadciśnienia płucnego zalecane są: leki przeciwkrzepliwe - zalecane u wszystkich pacjentów, u których brak jest przeciwwskazań do tego typu leczenia oraz leki rozszerzające naczynia krwionośne takie jak: blokery kanału wapniowego, prostacyklina i jej analogi,  donory NO (nitraty, L-arginina), sildenafil oraz bosentan tj. bloker receptora dla endoteliny zalecany do leczenia pacjentów z III i IV stopniem nadciśnienia płucnego. Decyzja o wyborze leku powinna być poprzedzona cewnikowaniem prawego serca oraz wykonaniem próby z lekami rozszerząjącymi naczynia. Pacjenci, u których uzyskano istotny spadek ciśnienia w czasie próby powinni być kwalifikowani do przewlekłego leczenia blokerami kanału wapniowego, natomiast pacjenci, u których nie występuje tego typu odpowiedź powinni być leczeni prostacykliną i/lub pozostałymi lekami.
Leczenie winno także obejmować kontrolną tlenoterapię oraz standardowe leczenie prawokomorowej niewydolności krążenia u pacjentów, u których pojawią się pierwsze objawy (6).

Wtórne nadciśnienie płucne
Ta forma nadciśnienia płucnego spowodowana jest zmianami w miąższu płucnym i w zasadzie nie różni się od leczenia izolowanego nadciśnienia płucnego. Jedyna różnica polega na konieczności przeprowadzenia analizy czy można zahamować powstawanie zmian w tkance płucnej (np. poprzez przeprowadzenie kuracji cyklofosfamidem) (6).

Rokowanie w przypadku nadciśnienia płucnego porównywane jest do rokowania w chorobie nowotworowej. To dobrze odzwierciedla skalę trudności z jaką styka się lekarz prowadzący kurację.

Dolegliwości ze strony układu ruchu
Z uwagi na ryzyko wystąpienia powikłań naczyniowych z przełomem nerkowym włącznie zalecana jest duża ostrożność w stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych jak i glikokortykoidów. Lekami przeciwbólowymi z wyboru w przypadku mniejszych dolegliwości jest paracetamol, a gdy dolegliwości są duże - tramadol. W przypadku zapalenia stawów korzystny efekt może przynieść leczenie metotreksatem w małych dawkach.

W przypadku wystąpienia zapalenia mięśni wikłającego przebieg TU zalecane jest stosowanie immunosupresji przy pomocy glikortykosteroidów (z zachowaniem dużej ostrożności ze względu na ryzyko przełomu nerkowego - m.in. wskazane jest profilaktyczne stosowanie ACE-inhibitorów) i/lub leków immunosupresyjnych (10, 12).

Powikłania ze strony przewodu pokarmowego
Najczęstszym powikłaniem ze strony przewodu pokarmowego u chorych z TU są zaburzenia perystaltyki przełyku prowadzące do zaburzeń połykania oraz choroby refluksowej przełyku. Postępowanie terapeutyczne u tych chorych obejmuje modyfikację diety, trybu życia oraz stosowanie blokerów pompy protonowej. Można również stosować antagonistów receptora H2 oraz leki prokinetyczne.

Zmiany w jelicie cienkim mogą być przyczyną zespołu złego wchłaniania, co może stwarzać konieczność suplementacji witamin lub odżywiania pozajelitowego.

Zajęcie jelita grubego może powodować zaburzenia w oddawaniu stolca zarówno w postaci uporczywych zaparć jak i biegunek. Postępowanie w tych przypadkach obejmuje: modyfikacje diety, stosowanie leków regulujących perystaltykę. W przypadku uporczywych biegunek zaleca się stosowanie chemioterapeutyków likwidujących nieprawidłową florę bakteryjną (14).

Powikłania ze strony serca
Zajęcie serca to jedna z głównych przyczyn zgonów w przebiegu TU. Może mieć postać niewydolności krążenia, zaburzeń rytmu i/lub przewodzenia oraz zapalenia osierdzia. Zajęcie mięśnia sercowego jest zwykle spowodowane rozsianymi ogniskami włóknienia oraz uszkodzenia o charakterze niedokrwienia spowodowanego obliteracją drobnych naczyń krwionośnych. Niestety, obecnie brak jest specyficznego postępowania w przypadku powikłań ze strony serca. W przypadku zajęcia serca u chorego z TU zaleca się: ocenę przepływu przez naczynia wieńcowe (badanie radioizotopowe, koronarografia) - w celu wykluczenia zmian o charakterze miażdżycy naczyń wieńcowych (16).

W leczeniu stosuje się:

1. W przypadkach cech aktywnego zapalenia mięśnia sercowego: immunosupresję przy użyciu glikokortykosteroidów (ze względu na ryzyko przełomu nerkowego wskazana minimalizacja dawki, profilaktyczne stosowanie IACE, ścisłe monitorowanie pacjenta) i/lub leków immunosupresyjnych (cyklofosfamid należy stosować bardzo ostrożnie ze względu na możliwość działania kardiotoksycznego). W przypadku postępu choroby pomimo leczenia konwencjonalnego należy rozważyć podanie dużych dawek leków immunosupresyjnych z wtórnym przeszczepem komórek macierzystych szpiku (ASCT) (7, 8).

2. We wszystkich przypadkach obowiązuje postępowanie objawowe:
a) u chorych z objawami niewydolności krążenia obowiązuje standardowe leczenie niewydolności krążenia
b) w przypadku zaburzeń rytmu - leki antyarytmiczne
c) w przypadku zaburzeń przewodzenia - elektrostymulacja serca

Terapia narządowo-swoista w przebiegu TU powinna także obejmować:
• Edukację chorego
• Zabiegi fizykoterapeutyczne i kinezyterapię - jako profilaktyka przykurczów stawowych, w dolegliwościach stawowych oraz niepowikłanej miopatii
• Terapię zajęciową
• Psychoterapię.

Monitorowanie leczenia w przypadku pacjentów z twardziną ukłądową:
- Stałe kontrole lekarskie
- Kontrola postępu choroby i obserwacja chorego
- Szybkie wdrożenie właściwego postępowania w przypadku wystąpienia powikłań  narządowych
- Kontrola toksyczności stosowanego leczenia
- Unikanie zakażeń

Piśmiennictwo:
1. Sierakowski S. "Twardzina układowa", "Mackiewicz i wsp. Reumatologia", PZWL, 1995, 35-145.
2. Mayes M i wsp. "Scleroderma epidemiology" Rheum Dis Clin N Am 2003, 29: 239-254.
3. Medsger T i wsp. "Natural history of systemic sclerosis and the assessment of disease activity, severity, functional status, and psychologic well-being" Rheum Dis Clin N Am 2003, 29: 255-273.
4. Flavahan N i  wsp. "The vasculopathy of Raynaud`s phenomenon and scleroderma". Rheum Dis Clin N Am 2003, 29: 275-291.
5. Hummers L i wsp. "anagement of Raynauld`s phenomenon and digital ischemic lesions in scleroderma". Rheum Dis Clin N Am 2003, 29: 293-313.
6. Denton C i wsp. "Pulmonary hypertension in systemic stenosis". Rheum Dis Clin N Am 2003, 29: 335-349.
7. Steen V. "Scleroderma renal crisis". Rheum Dis Clin N Am 2003, 29: 2003, 315-333.
8. White B. "Intestinal Lung disease in scleroderma". Rheum Dis Clin N AM 2003, 29: 371-390.
9. Kissin E i wsp. "Fibrosis in scleroderma" Rheum Dis kers in systemic sclerosis" Clin and Exp Rheumatol. Suppl 29, 2003, 21: 32-38.
19. "Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Bull Rheum Dis; 1981, 31: 1-16.


powrót 

Patronowali nam