Wiedza i doświadczenie.
Jesteśmy z Państwem od 2000 roku.

Zaloguj się, żeby rejestrować się na seminaria i zbierać punkty         >

Standard opieki nad dziećmi z niedoborami odporności

Prof. dr hab. n. med Ewa Bernatowska dr n. med. Hanna Skopczyńska, dr n. med. Małgorzata Pac,
dr Barbara Pietrucha, dr Beata Wolska-Kuśnierz, Klinika Immunologii IPCZD
Kierownik kliniki: Prof. dr hab. n. med Ewa Bernatowska Warszawa


Niedobory odporności są stanem zaburzonej równowagi immunologicznej organizmu. W zależności od rodzaju defektu usposabiają do narządowych oraz uogólnionych zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych.

Wrodzone niedobory odporności należą do grupy rzadkich chorób. Nie leczone mogą mieć ciężki przebieg, prowadząc niekiedy do zgonu. Badania diagnostyczne i leczenie powinny być podjęte jak najszybciej dla uniknięcia ciężkich zakażeń, które mogą spowodować trwałe uszkodzenie organizmu.

Schemat trójstopniowej opieki w zakresie immunologii klinicznej przedstawia rycina 1. Ze względu na ograniczone możliwości diagnostyczne w ośrodkach I i II stopnia referencji (tabela 1.), lekarz pierwszego kontaktu podejrzewając zaburzenia odporności u chorującego dziecka powinien skierować je do ośrodka III stopnia referencji dysponującego pełnym zakresem badań diagnostycznych.

Tabela 1

Dostępność badań diagnostycznych na różnych poziomach referencji
Badania diagnostyczne Poziom referencji
IgG, IgA, IgM
Izohemaglutyniny A i B
NBT
CH 50
IgE
1-3
Podklasy IgG1-4
Swoiste przeciwciała : tężcowe, błonicze, Polio,
anty-Hbs, polisacharydowe
3
Kompleksy immunologiczne
Inhibitor C 1q esterazy
C3, C4
C5 - C9
2-3
Cytometria przepływowa : CD3, CD4, CD8, CD19,
CD56, CD16, CD4CD45RO, CD4CD45RA,
CD8CD45RO, CD8CD45RA, CD18, CD15s,
receptor dla IFN-gamma
3
Test transformacji blastycznej po
stymulacji PHA, IL-2, CD3, TCR, Cowan I
3
Biopsja szpiku 2-3
Test NBT stymulowany esterem forbolu 3
Cytometria przepływowa ze 123 dihydrorodaminą 3
Chemiluminescencja, chemotaksja, fagocytoza, testy bakteriobójcze 3
Badania enzymatyczne: ADA, PNP, MPO, G6PD 3
Badania genetyczne (mRNA, DNA, genowe) 3

I stopień referencji
Grupa ekspertów w zakresie immunologii klinicznej, członków Europejskiego Towarzystwa Niedoborów Odporności i Amerykańskiej Akademii Pediatrii przy współpracy z międzynarodowymi stowarzyszeniami, w tym z Jeffrey Modell Foundation i Kołem Przyjaciół Dzieci z Niedoborami Odporności, ogłosiła listę 10 niepokojących objawów pierwotnych niedoborów, które kwalifikują dziecko do specjalistycznych badań immunologicznych.

Poniżej prezentowane objawy kliniczne dzieci z niedoborami odporności są informacją nie tylko dla lekarza pierwszego kontaktu i lekarzy innych specjalizacji, lecz także dla rodziców i opiekunów, i w formie dostępnej powinny znajdować się w przychodniach i gabinetach prywatnych.

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarz rodzinny winien skierować dziecko na specjalistyczne badania immunologiczne, gdy stwierdzi jeden z poniższych objawów klinicznych.

10 ostrzegawczych objawów pierwotnych niedoborów odporności

  • Sześć lub więcej zakażeń w ciągu roku.
  • Dwa lub więcej zakażenia zatok o ciężkim przebiegu w ciągu roku.
  • Dwa miesiące lub dłużej trwająca antybiotykoterapia bez wyraźnej poprawy.
  • Dwa lub więcej zapaleń płuc lub sześć zapaleń oskrzeli w ciągu roku.
  • Zahamowanie prawidłowego rozwoju dziecka lub przyrostu masy ciała.
  • Powtarzające się głębokie ropnie skórne lub narządowe.
  • Przewlekająca się grzybica jamy ustnej lub skóry powyżej 1. roku życia.
  • Konieczność stosowania dożylnych antybiotyków dla opanowania zakażenia.
  • Dwa lub więcej ciężkie zakażenia, takie jak: zapalenie kości, zapalenie mózgu, zapalenie skóry lub posocznica.
  • Wywiad rodzinny wskazujący na występowanie w rodzinie pierwotnych niedoborów odporności.

Niedobory odporności humoralnej
Manifestacja kliniczna niedoborów odporności humoralnej, czyli braku przeciwciał, to głównie nawracające, o przewlekłym przebiegu zakażenia płuc, oskrzeli, zatok i uszu. Konsultacje w Poradniach Immunologii oraz w poradniach pediatrycznych na szczeblu województwa lub powiatu grodzkiego (II stopień referencji) pozwalają na wykluczenie alergii jako przyczyny zapaleń dróg oddechowych oraz na wstępne badania diagnostyczne układu odporności humoralnej - immunoglobuliny G, A, M.

Szczegółowa diagnostyka i leczenie niedoborów odporności humoralnej winna odbywać się w ośrodkach III stopnia referencji (ryc. 2.). Po ustaleniu rozpoznania i trybu postępowania terapeutycznego dziecko przebywa nadal pod stałą opieką lekarza w ośrodku I lub II stopnia referencji, a w niektórych przypadkach - III stopnia (tab. 2.). Dotyczy to zwłaszcza dzieci leczonych dożylnymi preparatami gammaglobulin, u których wystąpiły reakcje uboczne.

Tabela 2

Leczenie dzieci z pierwotnymi niedoborami przeciwciał
Rozpoznanie Leczenie* Poziom referencji
Agammaglobulinemia Dożylne preparaty gammaglobulin /monomer IgG/
w dawce 0,2 - 0,9g/kg m.c./ 1x w miesiącu
|
Profilaktyka antybiotykowa
1 - 3
Dysgammaglobulinemia IgG Szczepienia ochronne przy stężeniu IgG>300mg/dl
|
Profilaktyka antybiotykowa
|
Dożylne preparaty gammaglobulin
1 - 3
Niedobory IgA i/lub podklas IgG Szczepienia ochronne
|
Profilaktyka antybiotykowa
|
Dożylne preparaty gammaglobulin
1 - 3
Niedobory swoistych przeciwciał Szczepienia ochronne
|
Profilaktyka antybiotykowa
|
Wyjątkowo dożylne preparaty gammaglobulin
1 - 3
Przemijająca hipogammaglobulinemia niemowląt Obserwacja
|
Profilaktyka antybiotykowa
|
Szczepienia ochronne
|
Wyjątkowo dożylne preparaty gammaglobulin
1 - 3
* Przy braku poprawy stanu klinicznego dodawane są kolejne procedury terapeutyczne

Dawka dożylnego preparatu gammaglobulin oraz częstość podawania w poszczególnych niedoborach przeciwciał zależy od stężenia IgG i nasilenia objawów klinicznych (tab. 2.). Ochronne stężenie IgG w surowicy wynosi 400 - 500 mg/dl.

Gdy stwierdzimy niewielkie obniżenie IgG, IgG1 lub IgG2 w pierwszej kolejności wykonuje się szczepienia przeciwko bakteriom Haemophilus influenzae typu b i Streptococcus pneumoniae.

W grupie chorych, u których szczepienia ochronne i /lub przewlekła profilaktyka antybiotykowa w połowie dawki należnej nie przynoszą odpowiedniego efektu, rozważane są dożylne preparaty gammaglobulin (tab. 3.).

Tabela 3

Profilaktyka antybiotykowa stosowana w pierwotnych niedoborach odporności:
Antybiotyk Dawka
amoksycyklina 20 mg/kg m.c./dobę
kotrymoksazol 18 - 30 mg/kg m.c./dobę
dicloxacyllin - w przypadku uczulenia na kotrymoksazol 20 - 25 mg/kg m.c./dobę
trimetoprim 5 mg/kg m.c./dobę
fenoksymetylopenicylina poniżej 5 r.ż. - 2 x 125 mg/dobę
powyżej 5 r.ż. - 2 x 250 mg/dobę

Złożone niedobory odporności

Choroby zaliczane do tej grupy spowodowane są zaburzeniami funkcji zarówno limfocytów T jak i B, gdyż zwykle upośledzenie odporności zależnej od limfocytów T powoduje zaburzenia kooperacji z limfocytami B niezbędnej dla produkcji przeciwciał. Obraz kliniczny najczęściej zdominowany jest przez upośledzenie czynności limfocytu T.

Cechami wskazującymi na występowanie tego typu defektu zwykle są:

  • Bardzo wczesny początek objawów (już w okresie noworodkowym lub niemowlęcym).
  • Ciężkie, zagrażające życiu zakażenia oporne na antybiotyki.
  • Upośledzenie (brak) rozwoju somatycznego.
  • Przewlekłe zakażenia drobnoustrojami oportunistycznymi.
  • Biegunka nie poddająca się leczeniu (może być przewlekłe zakażenie rotavirusem, Campylobacter lub infestacja Giardia lamblia lub Cryptosporidium).
  • Limfopenia (poniżej 1000 komórek/mm3).
  • Zwykle brak cienia grasicy w RTG klatki piersiowej.
  • Wystąpienie objawów reakcji przeszczep przeciw gospodarzowi (GVHR) po przetoczeniu krwi i jej preparatów nie naświetlonych promieniami X.
  • Powikłania miejscowe i ogólne po szczepieniach szczepionkami zawierającymi żywe drobnoustroje (BCG, poliomyelitis, odra, świnka, różyczka, ospa wietrzna).
  • Inne cechy: zmiany skórne - złuszczająca erytrodermia, przewlekłe oporne na leczenie zakażenie skóry oraz owrzodzenia wokół odbytu, na języku lub śluzówce policzków.

Lekarz pierwszego kontaktu na podstawie powyższych objawów klinicznych może podejrzewać zaburzenia odporności i w tym przypadku powinien natychmiast skierować dziecko do wysokospecjalistycznego ośrodka III stopnia referencyjności.

Badania diagnostyczne złożonych zaburzeń odporności przedstawia tabela 1.

Niedobory odporności mogą towarzyszyć licznym wrodzonym chorobom. Grupa ta jest zróżnicowana i łączy w sobie zaburzenia różnych elementów układu odporności o zróżnicowanym nasileniu.

Jednostki chorobowe, którym towarzyszą zaburzenia odporności można zaliczyć do poniżej wymienionych grup (wg raportu WHO z Clinical and Experimental Immunology, 1997, vol. 106, supl.1).

  • Nieprawidłowości chromosomalne.
  • Wielonarządowe nieprawidłowości.
  • Dziedziczne zaburzenia metaboliczne.
  • Hiperkatabolizm immunoglobulin.
  • Inne.

Postępowanie terapeutyczne w złożonych niedoborach odporności zależne jest od rodzaju zaburzeń immunologicznych oraz współistniejących innych wad rozwojowych. Odpowiednio do wybranej jednostki chorobowej stosuje się:

  • Przeszczep szpiku kostnego.
  • Terapia genowa.
  • Dożylne preparaty immunoglobulin.
  • Profilaktyka anybiotykowa.

Niedobory fagocytarne
Zaburzenie fagocytarne są wynikiem braku lub dysfunkcji komórek żernych, zabijających bakterie i grzyby. Defekty fagocytarne stanowią około 20% wszystkich wrodzonych niedoborów odporności. W tej grupie defektów najczęściej występują wrodzone neutropenie i przewlekła choroba ziarniniakowa.

Objawy charakterystyczne dla zaburzeń fagocytarnych:

  • późne odpadanie pępowiny,
  • przewlekłe zapalenie przyzębia,
  • nawracające zapalenia jamy ustnej,
  • nawracające ropnie skóry,
  • ropnie narządowe,
  • zapalenia węzłów chłonnych,
  • gronkowcowe zapalenie płuc,
  • zapalenie kości,
  • nieprawidłowe gojenie się ran,
  • hepatosplenomegalia,
  • ziarniniaki w układzie oddechowym, pokarmowym i moczowym,
  • nawracające zakażenia bakteryjne i grzybicze, szczególnie wywołane przez: Staphylococcus aureus, Serratia sp., Salmonella sp., Aspergillus sp., Candida sp. oraz mykobakteria,
  • występowanie wrodzonego niedoboru odporności w rodzinie pacjenta.

Rozpoznanie wrodzonej neutropenii opiera się na badaniach morfologii z rozmazem i szpiku kostnego w ośrodku I lub II stopnia referencji. Przewlekła choroba ziarniniakowa jest wstępnie diagnozowana w ośrodku I°, a następnie pacjent jest przekazywany do dalszych szczegółowych badań do ośrodka III°. Diagnostyka pozostałych defektów fagocytarnych odbywa się w ośrodkach II lub III stopnia referencji (tab.1.).

Stosowane leczenie w zależności od rodzaju zaburzeń fagocytarnych i nasilenie objawów klinicznych:

  • antybiotykoterapia,
  • punkcje i drenaż ropni,
  • masa leukocytarna,
  • rG-CSF,
  • rIFN-gamma,
  • przeszczep szpiku.

W profilaktyce zakażeń stosuje się antybiotykoterapię (tab. 3.) oraz IFN-gamma.

Niedobory składowych układu dopełniacza
Niedobory w zakresie składowych układu dopełniacza, zarówno drogi klasycznej, jak i alternatywnej stanowią niewielki odsetek wrodzonych zaburzeń odporności. Stwierdzenie jednego z poniższych objawów klinicznych stanowi wskazanie do wykonania badań diagnostycznych w ośrodku II stopnia referencji; ocena aktywności hemolitycznej osocza CH 50 pozwala na wykluczenie niedoborów w zakresie klasycznej drogi aktywacji układu dopełniacza.

Klasyczna droga aktywacji stanowi mechanizm efektorowy, powodujący wzmożenie aktywności swoistych przeciwciał. Niedobór białek tej sekwencji daje zespół objawów przypominających niedobory przeciwciał. W przypadku braku wczesnych składowych C1, C4, C2 problemy zakażeń nie są tak mocno akcentowane z uwagi na kompensacyjne uruchomienie drogi alternatywnej. Dla kontrastu niedobór C3 prawie zawsze jest związany z ciężkimi, nawracającymi zakażeniami wywołanymi przez Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae lub nawet z posocznicą o tej samej etiologii. Z kolei nawracające lub wieloogniskowe zakażenia wywołane przez Neisseria sp., w tym także zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, są charakterystyczne dla niedoborów C5 - C9.

Z niedoborami dopełniacza, zwłaszcza jego wczesnych składowych, związane jest występowanie chorób układowych i autoimmunizacyjnych.

Wskazania do badań układu dopełniacza:

  • Nawracające ropne zakażenia.
  • Drugi epizod bakteriemii (w każdym wieku).
  • Drugi epizod meningokokowego zapalenia opon mózgowo--rdzeniowych lub zapalenia stawów.
  • Nawracające zapalenia płuc i oskrzeli.
  • Nawracający obrzęk naczynioruchowy.
  • SLE, zespoły SLE-podobne, młodzieńcze zapalenie stawów.
  • Przewlekłe kłębuszkowe zapalenia nerek, zwłaszcza błoniasto-rozplemowe.

powrót 

Patronowali nam