Prof. dr hab. n. med Józef Ryżko, z-ca kierownika Kliniki Gastroenterologii,
Hepatologii i Żywienia IPCZD  Warszawa

---

Częstość oddawania stolca u osób zdrowych waha się od 3 w ciągu dnia do 1 na 3 dni. Jako zaparcia stolca traktuje się utrudnione, wymagające wysiłku oddawanie kału oraz wydalanie go w odstępach większych niż 3 dni.

U większości dzieci zaparcia mają charakter czynnościowy, a jedynie w niewielkim odsetku stwierdza się zaburzenia organiczne. Można wyróżnić kilka grup czynników najczęściej wywołujących zaparcia stolca (ryc.1).

Charakterystyka kliniczna zaparć W diagnostyce zaparć szczególnie ważne są informacje zebrane podczas wywiadu lekarskiego. Podczas zbierania wywiadu należy zwrócić uwagę na następujące punkty.

• Jakie są główne dolegliwości (konieczność silnego parcia podczas defekacji, konsystencja stolców i ich grubość, częstość wypróżnień, uczucie niepełnego wypróżnienia lub przeszkody tkwiącej głęboko w rectum).
• Czas pojawienia się zaparć (wczesne dzieciństwo, początek zajęć w przedszkolu lub szkole).
• Objawy towarzyszące (bóle brzucha, śluz i/lub krew w kale). Bóle brzucha ustępujące po defekacji, biegunki występujące naprzemian z zaparciami, przy oddawaniu stolców przypominających "kozie bobki", nieraz z obecnością śluzu mogą wskazywać na zespół drażliwego jelita.
• Sposób odżywiania się dziecka (podaż i skład pokarmu, ze zwróceniem uwagi na zawartość błonnika i płynów).
  Niedostateczny dowóz płynów może występować w podróży, przy jadłowstręcie psychicznym, u pacjentów ciężko chorych może prowadzić do powstrzymywania się od wypróżnień. Należy pamiętać, że podanie otrąb pszennych bez jednoczesnego podawania płynów może nasilić zaparcia.
• Rodzaj przyjmowanych leków. Wiele środków może wpływać na pasaż przez przewód pokarmowy (kodeina, opiaty, leki antycholinergiczne, przeciwnadciśnieniowe, przeciwpadaczkowe, neuroleptyki, diuretyki, alkalia).
  Laxantia mogą paradoksalnie nasilać zaparcia poprzez przewlekłą utratę wody i elektrolitów, a dodatkowo - poprzez uszkodzenie komórek zwojowych.
• Tryb życia (unieruchomienie, tłumienie parcia - jakie są tego obiektywne i subiektywne motywy). Tłumienie odruchu parcia może powodować czynnościowe zaczopowanie jelita. Długotrwałe unieruchomienie dziecka w łóżku również usposabia do zaparć stolca. Jedną z przyczyn jest pośpiech podczas pobytu w toalecie, czego skutkiem są niepełne wypróżnienia.
  
  

  Najczęstsze dolegliwości podawane przez pacjentów z zaparciami stolca
  Dolegliwość	częstość występowania (%)
  zwiększone parcie na stolec	52
  twarde stolce	42
  uczucie niepełnego wypróżnienia	31
  wielodniowe odstępy pomiędzy defekacjami	29
  obfite stolce	prawie połowa
  ból przy defekacji	74
  okresowa domieszka krwi w stolcu	55
  szczelina odbytu	17

  
  Badanie palpacyjne dziecka z zaparciami stolca brzucha pozwala niekiedy na wyczucie guza (będącego esicą wypakowaną kałem), sięgającego niekiedy do wysokości pępka lub wyżej. Powrózkowaty kształt jelita może wskazywać na zespół drażliwego jelita. Oglądając okolicę odbytu należy zwrócić uwagę na występowanie zmian zapalnych w okolicy odbytu, obecność szczeliny odbytu, ropni itp. Badanie per rectum pozwala na ocenę wypełnienia stolcem bańki odbytnicy.
  
  Dużym problemem u dzieci z zaparciami stolca jest popuszczanie kału. Brudzenie majteczek często pojawia się w wieku przedszkolnym i polega na wydostawaniu się luźnego stolca obok zalegających mas kałowych lub porywaniu cząstek kału przez przeciskające się gazy jelitowe przez megarectum. U 1/3 pacjentów obserwowano niestałe brudzenie, które pojawiało się 2 - 3 dni po wypróżnieniu, ale u 1/3 pacjentów występowało stałe brudzenie wskazujące na niepełne już defekacje.
  
  Dolegliwość ta stwarza wiele problemów psychosocjalnych. W piśmiennictwie zwraca się uwagę na podstawowy konflikt pomiędzy obawą dziecka przed defekacją ze względu na towarzyszący jej ból a naciskiem rodziców zmuszających dziecko do oddania stolca. Z obserwacji Claydena (Arch Dis Child 1992) wynika, że 62% dzieci unika siadania na nocnik lub sedes, a 69% rodziców stosuje przymus (przeważnie matki) w stosunku do dziecka.
  Ocena zachowania się dzieci wskazuje, że u 60% jest ono prawidłowe, u 26% dzieci występuje usposobienie lękowe, a u 13% - agresywne. U dzieci starszych dołącza się obawa przed zdemaskowaniem tej dolegliwości, dlatego też należy brać poprawkę na dysymulację ze strony dziecka.
  
  Diagnostyka różnicowa chorób objawiających się zaparciami stolca może stwarzać poważne problemy. W pediatrii najistotniejsze wydaje się wczesne postawienie rozpoznania choroby Hirschsprunga ze względu na potrzebę szybkiego leczenia chirurgicznego oraz odpowiednie różnicowanie z najczęstszą postacią zaparć - zaparciami czynnościowymi (tab. 2). Często podstawowe objawy kliniczne pozwalają na wstępne postawienie rozpoznania choroby Hirschsprunga, jednakże ostateczna diagnoza jest możliwa dopiero na podstawie obrazu biopsji odbytnicy (aganglionoza), najczęściej poprzedzonej badaniem manometrycznym.
  
  

  Diagnostyka różnicowa zaparć
  .	Zaparcia czynnościowe	Choroba Hirschsprunga
  masa stolca	duża w 74%	n. lub wąski
  niedożywienie	rzadko	często
  objawy od urodzenia	rzadko	50%
  objawy przed 1 rokiem	rzadko	często
  wstrzymywanie stolca	często	rzadko
  guz w brzuchu	czasami	często
  stolec w odbytnicy	większość	rzadko
  bańka odbytnicy	n. lub powiększona	mała i duża

  
  W chorobie Hirschsprunga obserwuje się: a) opóźnione oddawanie smółki, b) utratę łaknienia, c) wymioty, d) rozdęcie brzucha, e) naprzemienne biegunki z zaparciami, f) często tryskające stolce przy badaniu per rectum, g) u dzieci starszych nieproporcjonalnie małe brudzenie majteczek w stosunku do obfitych zalegających mas kałowych. W wypadku choroby Hirschsprunga z ultrakrótkim segmentem, gdy aganglionoza obejmuje jedynie rectum, zwieracz zewnętrzny jest stale obkurczony.
  
  Za zaparciami czynnościowymi przemawia późniejszy wiek pojawienia się zaparć, łagodniejszy przebieg i wypełnienie kałem bańki odbytnicy. Często udaje się prześledzić charakter nawykowy zaparć, dla którego typowe jest narastanie problemów z wypróżnieniami i kojarzonych z nimi dolegliwości w mechanizmie "błędnego koła" (ryc. 2). Jednakże nie zawsze objawy kliniczne stanowią dostateczną podstawę dla postawienia rozpoznania.
  
  Oglądając okolicę odbytu podczas próby parcia można również wysunąć podejrzenie kolejnej choroby - zespołu spastycznego dna miednicy (anismus) - w której paradoksalnie obserwuje się zaciśnięcie, pofałdowanie i wciągnięcie odbytu. Pomocnym badaniem jest defekografia, podczas której tylko niewielka ilość kontrastu zostaje wydalona. Kąt odbytowo-odbytniczy (angulus anorectalis) nie ulega zwiększeniu (pozostaje poniżej 90o). Czas pasażu przez jelito grube jest opóźniony w części esiczo-odbytniczej. Manometria wykazuje prawidłową czynność zwieraczy odbytu.
  
  Mimo ogromnego znaczenia wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego u części dzieci zachodzi konieczność przeprowadzenia poszerzonej diagnostyki zaparć, o której wspomniano już powyżej. Najważniejszymi badaniami pomocniczymi są:
  
• Badanie kontrastowe RTGdla stwierdzenia przewężeń, wydłużenia lub rozdęcia jelita grubego, potwierdzenia ch. Hirschsprunga, ch. Leśniowskiego-Crohna.
• Rekto- lub koloskopia dla wykluczenia zmian organicznych (guzy, przewężenia, szczelina odbytu). Ból podczas wprowadzenia niewielkiej ilości powietrza w czasie tego badania może wskazywać na zespół drażliwego jelita.
• Badania laboratoryjne (elektrolity, hormony tarczycy, cukier, kreatynina, wit. D). Jeżeli powyższe badania nie przynoszą odpowiedzi, zachodzi konieczność przeprowadzenia diagnostyki specjalistycznej:
• Czas pasażu (tranzytu) przez jelito grube pozwala na ocenę czasu przejścia treści jelitowej przez poszczególne odcinki okrężnicy. Badanie wykonuje się za pomocą znaczników kontrastujących się radiologicznie, a które podawane są codziennie po 20 sztuk w ciągu 6 dni, a 7 dnia wykonuje się zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Czas tranzytu obliczany jest poprzez pomnożenie liczby widocznych znaczników przez liczbę 1,2. Jako górną wartość stanu fizjologicznego przyjmuje się 61 - 67 godz. U zdrowych osób z reguły wartości te są znacznie niższe, a przy wolnej motoryce znacznie powyżej tej granicy. Badanie to pozwala na ocenę równomierności rozkładu znaczników w rzucie okrężnicy. W patologii dolnego odcinka nagromadzenie znaczników zwykle występuje w odcinku esiczo-prostniczym. Czas pasażu można też oceniać metodą izotopową, podając znacznik w kapsułce, z której uwalnia się on dopiero w jelicie grubym. Mniej dokładnymi metodami jest ocena czasu pasażu za pomocą barwników lub kuleczek metalowych.
• Bardzo przydatnym badaniem jest defekografia, do wykonania której jest potrzebny ruchomy stół rtg wyposażony w siedzenie sedesowe. Badanie polega na podaniu doodbytniczym u dużego dziecka 300 ml papki barytowej o dużej lepkości. Zdjęcia wykonywane są co 2 sekundy od chwili rozpoczęcia parcia. Pozwala to na ocenę kąta odbytowo-odbytniczego, stwierdzenie wypadania śluzówki albo zwieracza odbytu, obecności uchyłka odbytnicy, czy zespołu zstępującego krocza.
• Manometria powinna być wykonana we wszystkich przypadkach nietrzymania kału oraz przy podejrzeniu o nieprawidłowości okolicy anorectum. Oceniana jest siła skurczu zwieracza zewnętrznego, próg czucia wypełnianego balonu oraz zachowanie się zwieracza wewnętrznego. U osób zdrowych występuje zwiotczenie zwieracza wewnętrznego przy wypełnieniu balonu objętością 50 ml przy jednoczesnym wzroście ciśnienia o 50% od ciśnienia spoczynkowego. Przy wypełnieniu objętością 15 ml pacjent powinien wydalić balon samodzielnie. W zespole spastycznego dna miednicy (anismus) dochodzi do znacznego wzrostu napięcia odbytnicy w wyniku paradoksalnego skurczu zwieracza zewnętrznego odbytu. W bardzo nasilonych zaparciach czynnościowych występuje podwyższenie progu czucia w wyniku nadmiernego rozciągnięcia rectum.
• Elektromyografia mięśni dna miednicy inwazyjna za pomocą elektrody przezskórnej, która pozwala na odróżnienie defektu zwieracza, pochodzenia nerwowego od mięśniowego.
• Badanie histopatologiczne bioptatu j. grubego w kierunku komórek zwojowych i aktywności acetylocholinesterazy wykonywane jest przede wszystkim w diagnostyce ch. Hirschsprunga oraz przy podejrzeniu o zespoły zaburzeń układu nerwowo-mięśniowego jelita.
  
  Na ryc. 3 przedstawiono schematycznie etapy postępowania diagnostycznego wg Karausa w modyfikacji własnej z podziałem na odpowiednie poziomy referencyjności (opieka podstawowa, specjalistyczna). Diagnostyka uzależniona jest od wstępnej oceny pacjenta. Jeżeli objawy wskazują na chorobę Hirschsprunga należy wykonać już w pierwszym etapie badania potwierdzające tę chorobę. W przypadku podejrzenia zaparć czynnościowych wskazana jest diagnostyka zgodna z podanym schematem, którą rozpoczynamy od próby leczenia dietą bogatoresztkową i ewentualnie laktulozą. Takie wstępne postępowanie lecznicze w schemacie diagnostycznym może oszczędzić pacjentowi obciążających i drogich badań, jeśli okaże się skuteczne (u większości chorych ustępują zaparcia).
  
  Postępowanie lecznicze
  
  Pierwszym etapem leczenia powinna być ewakuacja zalegającego kału z megarectum, czego wstępnym krokiem jest rozluźnienie mas kałowych. Clayden zaleca podawanie w tym celu Docusate sodium (Laxopol - Polfa, Dioctyl - Medo, Surfak - Hoechst). Jeżeli sposób ten okaże się nieskuteczny względnie nie jest możliwe jego zastosowanie, należy oczyścić jelito z kału za pomocą wlewów czyszczących z soli fizjologicznej, z domieszką fosforanów (preparat Enema - R i C, Polska) lub laktulozy, a w wypadku niepowodzenia tego sposobu ewakuacji kału, gdy masy kałowe są zbyt duże i nie jest możliwe ich przesunięcie lub wystąpią ostre objawy zatkania jelita, zalecana jest ręczna ewakuacja stolca w znieczuleniu ogólnym.
  
  W dalszym etapie stosuje się w tym celu płynne środki przeczyszczające,takie jak laktuloza (Lactuloza - Polfa, Duphalac - Solvay, Laevilac Boehringer). Podobne działanie wykazuje Lactitol (Importal Zyma) - b-galaktozydo-sorbitol. 20 g Lactitolu w substancji suchej odpowiadało skutecznością 30 ml laktulozy. Lek ten pozwala na uniknięcie niekorzystnego słodkiego i mdłego smaku laktulozy, zwłaszcza przy konieczności stosowania wysokich dawek laktulozy. Niekiedy zachodzi konieczność dołączenia glikozydów antrachinonowych, np. preparatów senesu (Senakot), podawanych codziennie lub co drugi dzień. Zalecane jest kontynuowanie leczenia przez okres 1 - 4 lat, przy uważnej kontroli wypróżnień. Zbyt szybkie zaprzestanie terapii grozi nawrotem objawów. Przy ponownym wystąpieniu zalegania mas kałowych w megarectum leczenie należy rozpocząć ponownie od oczyszczenia jelita. Przy częstych nawrotach poprawę może przynieść rozszerzenie odbytu lub nacięcie zwieracza wewnętrznego (przy współistniejącej wzmożonej jego aktywności). Wyłączne leczenie różnymi środkami przeczyszczającymi przynosi jedynie krótkotrwałą poprawę. Zachęcające są próby z lekami propulsywnymi (Cisaprid).
  
  Istotnym elementem leczenia jest zastosowanie diety bogatoresztkowej z uwzględnieniem warzyw i owoców (truskawki, porzeczki, agrest, śliwki, jabłka) i warzyw (marchew, buraczki, kapusta, kalarepa). Zalecane jest ciemne pieczywo i dodatek otrąb do surówek, tartych owoców. Korzystne działanie błonnika wiąże się z jego zdolnością wiązania wody, drażnieniem ściany jelita przez wytworzone w procesie fermentacji nielotne kwasy tłuszczowe, a w rezultacie rozluźnienie mas kałowych. Należy pamiętać, że długotrwałe stosowanie diety bogatoresztkowej może doprowadzić do zubożenia organizmu w mikroelementy i wapń. Zalecane jest zwiększenie podaży wapnia u tych chorych o 10%.
  
  Duże znaczenie przypisuje się terapii behawioralnej (biofeedback), polegającej na ćwiczeniach relaksacyjnych zwieraczy odbytu pod kontrolą aparatu manometrycznego. Pomocne są tonizujące zabiegi fizykoterapeutyczne, podobnie jak zajęcia relaksacyjne. Powoduje to obniżenie napięcia mięśni dna miednicy oraz przyspieszenie perystaltyki jelita. Jest to jedyna metoda w leczeniu zaparć stolca nie obciążona objawami ubocznymi. Polecana jest zwłaszcza w zespole spastycznego dna miednicy, gdzie laxantia i wlewki czyszczące przynoszą jedynie krótkotrwały efekt.
  
  U części pacjentów zachodzi konieczność leczenia chirurgicznego. W przypadku zwężenia odbytu stosuje się rozciągnięcie odbytu na wysokości zwieracza, niekiedy nacięcie zwieracza wewnętrznego. W chorobie Hirschsprunga leczenie polega na usunięciu odcinka bezzwojowego, a w postaci z ultrakrótkim segmentem często konieczne jest poszerzenie zwieracza zewnętrznego. W uchyłku odbytnicy stosuje się plastykę przedniej jej ściany. U pacjentów z patologią okolicy odbytowo-odbytniczej (wypadanie śluzówki albo zwieracza wewnętrznego, czy w zespole zstępującego krocza) może zachodzić konieczność plastyki chirurgicznej. Z kolei przy wydłużonym pasażu przez całe jelito grube należy rozważyć konieczność hemi- lub totalnej kolektomii. Wskazane jest w takiej sytuacji wykonanie przed zabiegiem oceny tranzytu przez jelito cienkie.
  
  Jeżeli zaparcia są objawem towarzyszącym w przebiegu innej choroby (metabolicznej, endokrynologicznej, czy układu nerwowego) stosuje się leczenie objawowe (dieta bogatoresztkowa, laktuloza).