Dr Katarzyna Popińska, dr inż. Anna Stolarczyk, prof. dr hab. n. med Jerzy Socha
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia IPCZD Warszawa

---

Biegunka przewlekła to stan chorobowy trwający ponad dwa tygodnie, doprowadzający często do niedożywienia, charakteryzujący się oddawaniem przez dziecko zwiększonej liczby stolców o nieprawidłowej konsystencji, niekiedy z obecnością śluzu lub krwi.

Opieka zdrowotna zorganizowana jest trójpoziomowo. W pierwszym poziomie lekarz rodzinny może zastosować leczenie dietetyczne przez okres dwóch - trzech miesięcy. W przypadku braku poprawy (normalizacji stolca i przyrostu masy ciała) powinien przekazać dziecko do konsultacji w szpitalu powiatowym. Szpital (poziom drugi) w zależności od możliwości diagnostyczno-terapeutycznych może przejąć opiekę nad pacjentem lub skierować do ośrodka specjalistycznego - Kliniki Akademii Medycznej lub Instytutu - np. IPCZD. Wysoko specjalistycznej opieki wymaga około 10% pacjentów, przede wszystkim z biegunką sekrecyjną (biegunka chlorowa, autoimmunologiczna, guzy hormonalnie czynne typu VIP-oma, wrodzona atrofia mikrokosmków). W grupie pacjentów z przewlekłą biegunką o charakterze sekrecyjnym rokowanie często jest poważne, śmiertelność sięga ok. 5% przypadków. Stopień skomplikowania diagnostyki i terapii w pełni uzasadnia przejmowanie opieki nad poważnymi przypadkami przewlekłej biegunki przez ośrodki trzeciego poziomu.

I. Diagnostyka

• wywiad
  - liczba, objętość, konsystencja stolców, obecność krwi, śluzu,
  - sposób żywienia przed wystąpieniem biegunki,
  - wiek, w którym wystąpiła biegunka,
  - stosowanie antybiotyków,
• badanie przedmiotowe
  - ocena odwodnienia i stanu odżywienia,
• testy przesiewowe i potwierdzające (ryc.1),
• wykluczenie obecności zakażenia zlokalizowanego poza przewodem pokarmowym, zapalenia płuc, zakażenia układu moczowego (mocz og. + posiew moczu).

II. Leczenie

• Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej w oparciu o doustny płyn nawadniający
  - Gastrolit, lub drogą dożylną.
• Leczenie żywieniowe w oparciu o dietę eliminacyjną (ryc. 2, tab. 1) odgrywa podstawową rolę w leczeniu większości przypadków biegunki przewlekłej. Leczenie żywieniowe należy wprowadzić po wyrównaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej w oparciu o mieszanki hipoalergiczne, bezglutenowe, bezsacharozowe i bezlaktozowe. Zastosowanie w leczeniu dietetycznym mają również homogenaty mięsne o następującym składzie (100 ml): gotowane mięso z kurczaka (lub indyka, królika) 10 - 20 g, oliwa z oliwek (lub olej słonecznikowy, sojowy, kukurydziany) 4 - 5 g, węglowodany - ryż oraz glukoza lub fruktoza 1 - 8g (nie przekraczać łącznie 8g).

Tabela 1

Preparaty mlekozastępcze stosowane w dietach eliminacyjnych u dzieci

Nazwa

Wartość odżywcza 100 ml mieszanki

Osmolalność

.

Energia kcal              kJ

Białko g

Tłuszcze g

Węglowodany g

mOsmol/kgH2O

HYDROLIZATY KAZEINY

NUTRAMIGEN	68	284	1,9	3,4	7,4	295
PREGESTIMIL	67	280	1,9	3,8 (MCT-50%)	6,9	320

HYDROLIZATY BIAŁEK SERWATKOWYCH

ALFARE	65	272	2,2	3,3 (MCT-40%)	7,0	195
BEBILON PEPTI	66	276	1,5	3,6	6,9 2,6-laktoza	280
BEBILON PEPTI-MCT	66	276	1,8	3,6 (MCT-50%)	6,6	210

DIETY ELEMENTARNE (OPARTE O AMINOKWASY)

BEBILON AMINO	65	246	1,8	3,4	7,1	274
NEOCATE	71	298	1,95	3,5	8,1	353

PREPARATY SOJOWE (IZOLOWANE PEŁNE BIAŁKO SOJOWE)

ALSOY	67	280	1,9	3,3	7,4	189
BEBIKO SOJOWE	70	295	1,8	3,3	8,1	210
BEBILON SOJOWY	66	276	1,8	3,6	6,7	200
HUMANA SL	72	305	2,0	3,6	7,8	210
ISOMIL	68	284	1,8	3,7	6,9 1,4-sacharoza	190
PROSOBEE 1	68	284	2,0	3,6	6,6	205
PROSOBEE 2	68	284	2,2	3,0	8,0	233

Przykładowy schemat żywienia niemowlęcia o masie ciała 5 kg z biegunką przewlekłą w oparciu o hydrolizat i homogenat przedstawia tabela 2.

Tabela 2

Przykładowy bilans żywienia niemowlęcia z biegunką przewlekłą (masa ciała 5kg)

Rodzaj diety

energia (kcal)

białko (g)

tłuszcze (g)

węglowodany (g)

płyny (ml)

ZAPOTRZEBOWANIE

.

750

min. 2 g/kg

.

.

1000

SPOŻYCIE

Hydrolizat	460	12,6	25	48	700
Homogenat	150-270	7,5-15	12-15	2-24	300
RAZEM	610-730	20-27	37-40	57-72	1000

• Pokrycie zwiększonego zapotrzebowania energetycznego (żywienie pozajelitowe).

  Często w pierwszym okresie leczenia biegunki przewlekłej, aby zapewnić pokrycie zapotrzebowania energetycznego niezbędne jest zastosowanie częściowego żywienia pozajelitowego wspomagającego leczenie doustne. W biegunce osmotycznej wystarczające jest w większości przypadków kilkudniowe częściowe żywienie pozajelitowe. W części przypadków biegunki sekrecyjnej żywienie pozajelitowe stosowane jest często przez wiele miesięcy, stanowiąc podstawową drogę dowozu energii.

• Stymulacja regeneracji jelita możliwa jest poprzez żywienie doustne stosowane nawet w ograniczonym zakresie. Żywienie doustne prowadzi do uwalniania hormonów jelitowych mających działanie troficzne na śluzówkę jelita.
• Zastosowanie chemioterapeutyków może być pomocne w niektórych przypadkach biegunki przewlekłej (przy nadmiarze kwasów żółciowych, dysbakteriozie jelitowej). Cholestyramina wykazuje zdolność absorbowania toksyn bakteryjnych i kwasów żółciowych. Stosuje się ją w dawce 0,5 - 1,0 g/kg/dobę u niemowląt, u starszych dzieci 4,0 g 3 - 4 razy w ciągu doby. Podobnym działaniem charakteryzuje się Smecta podawana u niemowląt w dawce 1 torebki, u dzieci starszych 2 - 3 torebki w ciągu doby. W stanach dysbakteriozy jelitowej szczególnie u niemowląt poniżej 6. miesiąca życia pomocne może być zastosowanie Kolistyny 150 000 j/kg/dobę, Metronizadolu 20 mg/kg/dobę, Furazolidonu 5 mg/kg/dobę przez 7 - 10 dni.