Mgr Ewa Góralczyk Psycholog kliniczny

---

W zależności od zgłoszonego problemu istnieje różnorodna oferta pomocy psychologicznej.

• Może ona dotyczyć diagnozy - różnego rodzaju patologii i zaburzeń np. rozwoju intelektualnego, rozwoju psychoruchowego czy emocjonalno-społecznego, w relacjach z samym sobą czy innymi ludźmi (tym zajmują się psychologowie kliniczni).
• Może służyć terapii stwierdzonych zaburzeń (terapie indywidualne i grupowe, podtrzymujące, małżeńskie, rodzinne, uzależnień i inne).
• Oprócz tego jest coraz więcej propozycji nastawionych na wspomaganie własnego rozwoju, doskonalenie różnego rodzaju umiejętności i poprawę funkcjonowania w relacji z innymi: np. porozumiewania się z innymi, poprawę samooceny, wzmocnienie wiary we własne możliwości czy umiejętności radzenia sobie ze stresem. Pokonywania trudności, doskonalenia umiejętności np. wychowawczych, rozwiązywania konfliktów, kierowania ludźmi, budowania dobrych relacji z pacjentem (np. Grupy Balinta), dbania o potrzeby własne i innych, stawiania i obronę własnych granic, czy umiejętności odmawiania w sytuacjach, które uważamy za szkodliwe.

Są to więc propozycje, które nie służą naprawianiu patologii, nie trzeba więc być chorym, żeby z nich skorzystać. Są nastawione na rozwój, doskonalenie i samopoznanie.

Zgłaszając siebie lub swojego pacjenta do psychologa musimy mieć pewne rozeznanie w problemach, warto wiedzieć "na jaki temat" i jakiego rodzaju pomocy potrzebujemy. Również to, czy prosimy o konsultację, poradę, stałą współpracę, terapię, czy trening określonych umiejętności w pewnym zakresie.

Poznaj swojego pacjenta

Poznanie chorego dziecka, jego sposobu widzenia i przeżywania świata, systemu wartości, obrazu siebie i swojej choroby - to fundament dobrej współpracy lekarza ze swoim podopiecznym. W przypadku dziecka konieczne jest też poznanie jego najbliższego otoczenia, gdyż jest ono od niego zależne i nierozerwalnie z nim związane.

Lekarz pediatra spotykając się ze swoim małym pacjentem ma okazję poznać jego rodzinę, czasem rodzeństwo, rodziców, a przynajmniej jednego z nich. Daje to możliwość rozpoznania nie tylko objawów chorobowych, ale także niepowtarzalną okazję do przyjrzenia się zachowaniom i reakcjom dziecka w różnych sytuacjach, jego funkcjonowaniu w relacji z rodzicami i innymi dorosłymi, a także stosunkom rodzinnym. Temu, jak rodzice zwracają się do siebie nawzajem, do dziecka, na co zwracają uwagę, jak reagują.

Warto temu poświęcić trochę uwagi od początku znajomości, gdyż istnieje duże prawdopodobieństwo, że będziecie się Państwo spotykać ze swoim pacjentem wiele razy i przy różnych okazjach na przestrzeni co najmniej kilkunastu lat.

Ważne jest też poznanie tego co dziecko cieszy, co martwi, czego pragnie i o czym marzy, co mu się udaje, a z czym ma problem, czego się boi, a co go uspokaja. Czym się interesuje, a czego nie lubi, poznanie jego sukcesów i niepowodzeń, planów i nadziei na przyszłość. Można to zauważyć samemu, dowiedzieć się od dziecka (do czego zachęcam - np. poprzez rozmowę, zabawę, rysunek, opowiadanie bajek), albo z rozmowy z opiekunami.

Dzięki tym informacjom i spostrzeżeniom łatwiej nawiązać z dzieckiem kontakt, zdobyć jego zaufanie i sympatię, dostroić swoje zachowanie do niego. Jest to wiedza, która ułatwia wdrożenie zaplanowanego leczenia, a także pomaga tworzyć fundament, na którym można budować nadzieję, przyszłość, poczucie własnej wartości i motywację do walki z chorobą szczególnie wówczas, gdy ulega ona zachwianiu.

Wnikliwa obserwacja i znajomość różnorodnych uwarunkowań bieżących problemów dziecka i jego rodziny, związanych nie tylko ze zgłaszanymi dolegliwościami, ale i trudnościami życiowymi, jest bardzo ważna również w procesie diagnozowania. Pozwala na trafniejsze różnicowanie objawów, wychwycenie czynników psycho-społecznych warunkujących powstawanie choroby, a także na zwiększenie efektywności leczenia poprzez zapewnienie sobie lepszej współpracy w procesie zdrowienia zarówno ze strony dziecka, jak i jego rodziny.

Umożliwia również, w razie potrzeby, szybkie udzielenie pomocy psychologicznej lub innych osób i instytucji, których włączenie wydaje się konieczne i uzasadnione.

Zaufanie do lekarza

Lekarz postrzegany jest przez swoich pacjentów najczęściej jako osoba ważna, mądra, lubiana, której opinia się liczy. Często jest pierwszą osobą, która dostrzega różne nieprawidłowości w rozwoju czy funkcjonowaniu dziecka, symptomy chorobowe, obrażenia czy też pewne dysfunkcje rodziny. Może i powinien na nie zwrócić uwagę oraz pokierować dalszym postępowaniem. Jako uważny, ciepły i serdeczny obserwator oraz mądry doradca, przewodnik i autorytet jest w stanie skutecznie leczyć nie tylko ciało, ale i duszę. Od takiej osoby rodzice łatwiej usłyszą często dla nich niewygodne lub trudne do przyjęcia informacje i szybciej sięgną po proponowaną pomoc dla siebie i swojego dziecka.

Lekarz jest też często jedyną osobą, której rodzina lub dziecko zdecydowało się powierzyć swój problem, często długo skrywany - oczekując rady lub pomocy. Warto to uszanować, podziękować za zaufanie oraz zareagować, oferując odpowiednią pomoc. To bardzo odpowiedzialne zadanie. Czasem wystarczy rozmowa, a czasem nie. Może się bowiem zdarzyć, że jeśli zbagatelizujemy problem, nie wykażemy odpowiedniego zainteresowania i uwagi, i nie skierujemy w porę do odpowiedniego specjalisty, to dziecko pozostanie z nim samo, a jego objawy i trudności będą się pogłębiać i nawarstwiać. Nabierze przekonania, że dorosłym nie warto ufać. Istnieje wtedy duże prawdopodobieństwo, że za parę lat wróci ono do nas jako nieco starszy pacjent z rozwiniętymi objawami chorobowymi, depresją, próbami samobójczymi czy uzależnieniem.

Powierzenie swojemu lekarzowi kłopotów, niepokojów i trudności, często po raz pierwszy w życiu:

• jest trudne,
• jest sygnałem szukania pomocy,
• odblokowuje, odpręża, zwiększa poczucie bezpieczeństwa,
• zmniejsza poczucie samotności i bezradności,
• daje nadzieję na jego rozwiązanie,
• zwalnia z "trzymania" tajemnic rodzinnych (różne patologie - przemoc, wykorzystywanie seksualne, alkoholizm, narkomania i inne),
• przynosi ulgę,
• zwiększa zaufanie do lekarza i otwartość w stosunkach z nim,
• zbliża lekarza do pacjenta,
• ułatwia wzajemne porozumiewanie się i zrozumienie,
• ułatwia lekarzowi rozpoznanie, zrozumienie reakcji i zachowań pacjenta, postawienie trafniejszej diagnozy, a co za tym idzie włączenie odpowiedniego leczenia farmakologicznego lub zrezygnowanie z niego,
• daje możliwość udzielenia wsparcia, porady i konkretnie ukierunkowanej pomocy.

Chore dziecko to nie tylko chore ciało

Dla przypomnienia przytoczę definicję zdrowia z 1947 r. Światowej Organizacji Zdrowia (ŚOZ). Zdrowie to: "Stan dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego, a nie tylko brak choroby lub kalectwa i niepełnosprawności".

Człowiek jest jednością psychofizyczną. Dziecko również. Najprościej mówiąc składa się z ciała, psychiki i umysłu. Wszystkie te elementy wzajemnie oddziaływują na siebie i pozostają w dynamicznych związkach. Zmiany zachodzące w jednym obszarze powodują zmiany w pozostałych. Granica pomiędzy nimi jest nieostra. Można ją przyrównać do błony przepuszczalnej, dzięki której sąsiednie obszary wzajemnie się przenikają i mieszają.

Jeśli więc walczymy o zdrowie naszego pacjenta, to nie możemy się koncentrować jedynie na chorym organie, musimy w nim dostrzec całego człowieka.

Jakże często słyszymy "to jest ropień", "ostry brzuch" czy "biegunka". Lekarze używają takich skrótów traktując to jako żargon, ułatwienie w porozumiewaniu się, żart, zapominając, że mają do czynienia z chorym dzieckiem, które cierpi na biegunkę, dzieckiem, które boli brzuch, dzieckiem, na którego ciele pojawił się ropień. Jest to o tyle niebezpieczne, że po pewnym czasie, często bezwiednie, staje się wyrazem pewnej postawy życiowej, wyrazem stosunku do pacjenta, stylem bycia.

Tego rodzaju rozpowszechniony zwyczaj jest niestety tragiczny w skutkach, bowiem utrwala w podświadomości lekarzy możliwość i daje prawo do traktowania pacjenta przedmiotowo, postrzegania go poprzez pryzmat chorego ciała, ułatwia i pozwala na dystansowanie się od całej reszty, tzn. od jego uczuć, przeżyć, cierpienia i problemów, upoważnia do niezajmowania się nim jako człowiekiem. Zwalnia z odpowiedzialności za psychiczne skutki chorowania i wdrożonego leczenia.

Takim stosunkiem do swojego pacjenta lekarz dostarcza mu nowych urazów, wprowadza poczucie zagrożenia, odrzucenia, niezrozumienia, czasami poniżenia. Narusza jego poczucie godności i własnej wartości. Nie udziela pomocy tam, gdzie by mógł i powinien (np. wsparcia, podniesienia na duchu, poprawienia nastroju, wzbudzenia motywacji do zdrowienia czy chęci do życia).

Pragnę z całą stanowczością powiedzieć, że tworzenie dystansu emocjonalnego wobec swojego pacjenta ma na celu jedynie ochronę lekarza przed stresem, niepokojem i lękiem, a skierowane jest przeciw pacjentowi.

Dziecko nie żyje w próżni

Rodzina jest pierwszą i najsilniejszą strefą oddziaływań na dziecko. Ma ogromny wpływ na jego kondycję psychofizyczną. Może utrudniać proces zdrowienia, ale może też być siłą napędową procesów rozwojowych i mobilizacji do walki z chorobą. Mądry i uważny lekarz potrafi tę siłę wykorzystać, wesprzeć i pokierować nią, dla dobra swojego pacjenta. Jeśli umie zlokalizować miejsca chore w systemie rodzinnym i społecznym dziecka, to ma szanse, może i powinien zająć się lub pokierować ich leczeniem. Jeśli zna mocne strony rodziny i poszczególnych jej członków, wie na czym można budować i co należy wzmacniać. W nowoczesnym systemie leczenia takie rozeznanie jest naturalne i traktowane jako rutynowe działanie.

Procesy i zjawiska zachodzące w rodzinie chorego dziecka należy rozpatrywać w ich wzajemnych związkach i dynamice. Rodzina jest względnie autonomicznym, funkcjonalnym układem społecznym, chroniącym swe istnienie i dążącym do rozwoju. Wzajemne zależności między zachowaniami poszczególnych członków rodziny powodują, że zmiana zachowania jednej z osób wpływa na zachowanie i samopoczucie wszystkich pozostałych oraz na funkcjonowanie systemu jako całości. Tak więc każda choroba, złe samopoczucie czy też radość, sukces i nowe osiągnięcia dziecka wpływają na rodzinę i poszczególnych jej członków. To samo działa w odwrotną stronę. Warto więc wzmacniać pozytywne wpływy oraz niwelować szkodliwe, gdyż te ostatnie mogą być przyczyną powstawania lub nasilania się pewnych objawów chorobowych. Ale, żeby to zrobić, trzeba o nich wiedzieć.

Dziecko oprócz własnych procesów rozwojowych poddawane jest wielorakim oddziaływaniom otoczenia. Wraz z wiekiem coraz większy wpływ mają na nie inni ludzie (nauczyciele, wychowawcy, duchowni, rówieśnicy, sąsiedzi, pielęgniarki, lekarze, itp.), instytucje (przedszkole, szkoła, kluby, organizacje społ.-wych., przychodnie, szpitale, itp.), warunki, w jakich żyje. Jest też otoczone wymaganiami, oczekiwaniami, przekonaniami i zadaniami, różnorodnym naciskom, którym musi sprostać. Czasem jest to dla niego zbyt trudne i "ucieka" wtedy w chorobę lub poprzez chorobę woła o pomoc.

Nie można dobrze zajmować się chorym dzieckiem, nie zajmując się jego rodziną i otoczeniem, tak jak nie da się skutecznie leczyć ciała, gdy chora jest dusza !!!

W jakich sytuacjach wskazana jest pomoc psychologiczna?

Mówiąc o pomocy psychologicznej mam na myśli przede wszystkim w s p ó ł p r a c ę wszystkich osób zajmujących się chorym dzieckiem. Psycholog nie ma być jeszcze jednym specjalistą, któremu przekazuje się, oddaje dziecko pod opiekę. Jest osobą wspomagającą dziecko, rodzinę i lekarza prowadzącego lub innych specjalistów biorących udział w procesie leczenia. Najbardziej wskazane jest stworzenie interdyscyplinarnego zespołu, który będzie między sobą na bieżąco wymieniał informacje i spostrzeżenia, ustalał postępowanie, wzajemnie się wspierał i uzupełniał. Każda z osób kontaktująca się z chorym dzieckiem ma na nie niepowtarzalny wpływ i możliwości oddziaływania, które należy wykorzystać.

Udział psychologa w procesie leczenia jest bardzo wskazany, a czasem niezbędny, gdy mamy pod opieką dzieci między innymi:

• długo i często chorujące,
• chorujące przewlekle,
• z niepomyślnym rokowaniem,
• wymagające częstych i długotrwałych hospitalizacji,
• z koniecznością inwazyjnego leczenia,
• dzieci, których choroba ma burzliwy przebieg, np. możliwość pojawienia się nagłego pogorszenia, groźnego dla życia,
• uwiązane do instytucji sprawujących opiekę medyczną lub aparatury,
• gdy pojawia się częste lub długotrwałe cierpienie fizyczne związane z chorobą lub sposobem jej leczenia,
• które narażone są na częstą lub długotrwałą rozłąkę z bliskimi,
• z moczeniem nocnym i zanieczyszczaniem się (zawsze po wykluczeniu podłoża organicznego),
• z widoczną dysharmonią rozwojową (np. niskorosłość, otyłość),
• ze zmianami wyglądu (np. łysienie, deformacja stawów, ślady pooperacyjne, odbarwienia, zmiany na skórze, nieprzyjemny zapach, niski wzrost...),
• z ograniczeniami w poruszaniu się,
• z trwałymi zniekształceniami i zeszpeceniami ciała,
• z wadami wzroku, słuchu i mowy,
• z chorobą sierocą,
• krzywdzone (zaniedbywane, maltretowane fizycznie i psychicznie, wykorzystywane seksualnie),
• uzależnione lub zagrożone uzależnieniem.

Oczywiście nie jest to lista skończona.

Niektóre z symptomów zaburzeń lub trudności emocjonalnych są wynikiem samej choroby, sposobu chorowania lub zastosowanego leczenia, mogą współwystępować z nią, mogą też pojawiać się niezależnie od choroby, którą się aktualnie zajmujemy.

Pojedynczy objaw nie jest jeszcze powodem do interwencji. Główne kryterium stanowi:

• utrzymywanie się poszczególnych objawów przez dłuższy czas,
• pojawianie się tych samych symptomów co jakiś czas (daje się zauważyć pewna regularność w czasie lub w związku z określonymi sytuacjami),
• nasilenie się symptomów,
• zwiększenie częstotliwości występowania,
• zmiana lokalizacji symptomów (wędrowanie, przechodzenie jednego w drugi).

A oto najczęściej spotykane symptomy trudności emocjonalnych, które mogą budzić niepokój lekarza (zawsze po wykluczeniu podłoża organicznego).

• Dolegliwości, których nie da się wyjaśnić procesami chorobowymi lub występują w związku z określonymi trudnościami (sytuacyjnie) albo są reakcją na konkretne wydarzenia:
  • zaburzenia łaknienia (niechęć do jedzenia lub nadmierne objadanie się),
  • zaburzenia snu (trudności w zasypianiu, budzenie się w nocy lub bardzo wczesne wstawanie, lęki nocne, koszmary senne),
  • zaburzenia mowy (opóźnienia, jąkanie, zacinanie się, nagły bezgłos, drżenie i załamywanie się głosu, bardzo ciche mówienie, krzykliwość),
  • trudności w połykaniu, utrzymującą się chrypką,
  • bóle różnego rodzaju najczęściej głowy, brzucha, serca i inne,
  • mdłości, wymioty, zawroty głowy, omdlenia,
  • biegunki,
  • suchość w ustach, blednięcia, zaczerwienienia, uczucia gorąca i zimna, pocenie się dłoni,
  • niespokojne ruchy ciała (wstawanie, chodzenie), dłoni - (stukanie, pstrykanie, skubanie palców, bezwiedne zaciskanie dłoni, ręce wiecznie czymś zajęte), nóg - (machanie, szuranie, kopanie),
  • obgryzanie paznokci, pióra, wygryzanie dziur w ubraniu, kołderce,
  • mimowolne skurcze mięśni twarzy - tiki, powtarzające się grymasy,
  • bardzo napięte mięśnie ciała w szczególności karku, dłoni i twarzy,
  • bardzo silne reagowanie na dźwięk, nowe i niespodziewane sytuacje,
  • trudności w oddawaniu moczu lub kału, siniaki, obrażenia, zadrapania, otarcia i inne urazy, szczególnie w strefach intymnych, a także na plecach, rękach, szyi (pod ubraniem).

Objawy te mogą (chociaż nie muszą) być sygnałami doznawanej przemocy lub wykorzystywania seksualnego. Jeśli matka nie potrafi wyjaśnić ich pochodzenia, bagatelizuje je, gdyż nie są przedmiotem głównej konsultacji lekarskiej (są odkryte przy okazji), reakcja dziecka świadczy o chęci ukrycia ich lub wskazuje na silne napięcie lub niepokój, a na dodatek widzimy je nie po raz pierwszy - jest to sygnał do wzmożonej uwagi, a niejednokrotnie do podjęcia interwencji.

Pragnę zaznaczyć, że szczególnie dzieci starsze, krzywdzone przez długi czas, mają ogromną wprawę w maskowaniu obrażeń, przeżywają silny lęk przed ich ujawnieniem, mają tendencję do zaprzeczania, nie wierzą w możliwość otrzymania skutecznej pomocy, a jednocześnie bardzo jej pragną.

• To, o czym możemy się dowiedzieć z obserwacji zachowania, reakcji na określone zdarzenia, z treści wypowiedzi (ustnej, pisemnej, rysunku, zabawy, itp.) dziecka oraz z wywiadu z jego opiekunami,
  • nietypowy ubiór (długie rękawy, golfy, itp., pomimo upału), silna niechęć do rozbierania się przy badaniu,
  • zaburzenia zachowania (np. agresja, konflikty z otoczeniem, izolacja, zachowania nieadekwatne do wieku - infantylne lub pseudodorosłość, nadmierna powaga),
  • trudności w nauce,
  • opóźnienia rozwoju psychoruchowego, intelektualnego i emocjonalnego,
  • dzieci smutne, lękliwe, nieśmiałe, nie bawiące się, wycofane, izolujące się, z dużą skłonnością do płaczu, nadmiernie drażliwe,
  • trudności w kontaktach z innymi dziećmi lub z dorosłymi,
  • trudności w skupieniu uwagi, zapamiętywaniu, uczeniu się,
  • częste uczucie znużenia i zmęczenia, smutku, stany zniechęcenia, zobojętnienia, niechęć do życia,
  • próby lub myśli samobójcze,
  • lęk przed instytucjami np. szkołą, dziećmi lub dorosłymi i inne rodzaje lęku,
  • nadmierna nieporadność i niesamodzielność, niepewność,
  • niska samoocena,
  • brak wiary we własne możliwości,
  • brak akceptacji własnej osoby,
  • poczucie: osamotnienia, odrzucenia, mniejszej wartości, winy, żalu, ubezwłasnowolnienia i inne.

Komu potrzebna jest pomoc psychologiczna w sytuacji choroby dziecka?

Najogólniej rzecz ujmując można powiedzieć, że pomoc należy się wszystkim uczestnikom interakcji, a więc: choremu dziecku (zostało omówione powyżej), rodzicom i opiekunom, rodzeństwu, lekarzowi i innym osobom z otoczenia (np. nauczycielom), które kontaktują się z chorym dzieckiem i biorą udział w procesie leczenia.

Rodzice - gdy pojawiają się:

• trudność w zaakceptowaniu choroby i chorego dziecka,
• nieprawidłowe postawy wychowawcze (nadmierne ochranianie dziecka, zbyt małe wymagania, wyręczanie go, tendencja do poświęcania się lub nadmierny krytycyzm i wymagania, perfekcjonizm, nierealistyczne oczekiwania),
• chwiejność emocjonalna (płaczliwość, drażliwość, wybuchowość, apatia, zniechęcenie, rezygnacja, bezsilność, do stanów pobudzenia i euforii),
• przeżywanie silnych stanów emocjonalnych (utrzymujące się silne stany lęku, niepokoju, rozpaczy czy przerażenia, poczucie krzywdy, osamotnienia, bezradności czy braku wpływu na zdarzenia),
• objawy fizycznego i psychicznego wyczerpania (męczliwość, drażliwość, zaburzenia łaknienia, zaburzenia snu, pojawienie się stanów zapalnych lub innych dolegliwości psychosomatycznych),
• napięta atmosfera domowa,
• konflikty małżeńskie i inne.

Rodzeństwo

Rodzeństwo chorego dziecka, szczególnie w sytuacji ciężkiej i długotrwałej choroby, najczęściej zostaje pozbawione uwagi rodziców, czuje się odrzucone i pozostawione samemu sobie. Często musi nagle dorosnąć i stać się samodzielne, jego problemy przestają być ważne, nie ma się do kogo z nimi zwrócić. W samotności przeżywa uczucia lęku, niepokoju o brata czy siostrę, złości i poczucia winy. Wielu rzeczy nie rozumie, a zmiany zachodzące w rodzinie odbiera jako zagrożenie. Mogą się pojawiać zaburzenia nerwicowe, trudności w nauce, w kontaktach z rówieśnikami, zaburzenia zachowania i inne. Te dzieci dostają najmniej pomocy, są najczęściej pomijane, a wymagają szczególnej troski. Osobą, która może rodzicom najszybciej uprzytomnić ich trudną sytuację jest właśnie lekarz.

Lekarz

Lekarz też człowiek. Nie jest zrobiony z gumy ani ze stali. Ma swoje własne prywatne problemy, a także poddawany jest systematycznym stresom i napięciom wynikającym z ogromnej odpowiedzialności za życie i zdrowie pacjentów. Musi podejmować wiele trudnych, a czasem ryzykownych decyzji. Przeżywa zarówno radości, jak i smutki, lęki i niepokoje, rozdrażnienie, niecierpliwość i złość, a czasem poczucie bezradności. Odbywa trudne rozmowy z rodzicami, kontaktując się z ich emocjami, przeżywa razem z nimi chwile radości i rozpaczy. To wszystko wyczerpuje i męczy. Dlatego warto wiedzieć, że dla lekarzy też istnieje możliwość pomocy psychologicznej dla siebie samego, w celu odreagowania stresów i napięć, uporania się z własnymi, osobistymi problemami. Można "podładować akumulatory", otrzymać wsparcie w sytuacjach kryzysu, popracować nad swoją relacją z pacjentem lub też tylko poradzić się, jak dalej postępować. Warto dać sobie zgodę na sięganie po pomoc psychologiczną i korzystanie z niej.