Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction. Anavekar NS, McMurray JV, Velaquez EJ, et al. N Engl J Med (Sept) 2004; 351: 1285-1295.
Wg definicji National Kidney Foundation przewlekłą chorobę nerek rozpoznaje się u osób, u których dochodzi do trwałego uszkodzenia nerek, odzwierciedlonego obniżeniem się przesączania kłębuszkowego (GFR) < 60 ml/min/1.73 m2 powierzchni ciała, utrzymującym się przez ponad 3 miesiące. Wg tej definicji w USA przewlekłą chorobę nerek rozpoznaje się u 11 mln osób [szacuje się, że w Polsce liczba ta wynosi ok. 3 mln], przy czym – ze względu na starzenie się populacji i epidemię cukrzycy - jest to wartość stale rosnąca. Wraz z pogarszaniem się czynności nerek zwiększa się ryzyko występowania chorób sercowo-naczyniowych, które u osób ze schyłkową niewydolnością nerek jest 10 – 20 razy większe niż w populacji ogólnej, zależnie od przedziału wieku. Także śmiertelność z powodu chorób układu krążenia jest u chorych ze schyłkowym stadium choroby nerek większa, i tak np. śmiertelność w ciągu pierwszych 2 lat po zawale serca sięga u nich 50%. Jest to spowodowane z jednej strony większym nasileniem czynników ryzyka w tej grupie, a drugiej strony mniej agresywnym leczeniem. Mniej jest natomiast danych na temat związku wczesnych stadiów niewydolności nerek z ryzykiem sercowo-naczyniowym, a spośród nich większość pochodzi z badań krótkotrwałych i odnosi się do stężenia kreatyniny w surowicy, które jak wiadomo nie jest dostatecznie czułym wskaźnikiem funkcji nerek. Wreszcie, stosunkowo mały odsetek z badanych w nich chorych przyjmował inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę – leki o uznanym działaniu kardio- i nefroprotekcyjnym. Celem przedstawianej pracy było określenie częstości występowania przewlekłej choroby nerek, na podstawie GFR wyliczonego ze wzoru MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)*, u chorych po zawale serca, powikłanym dysfunkcją lewej komory i przyjmujących inhibitory ACE.
Do badania wykorzystano dane pochodzące z badania VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction), dotyczące 14 527 chorych z ostrym zawałem serca. Chorzy byli randomizowani do grup otrzymujących walsartan, kaptopril lub oba te leki. Badanych podzielono, zależnie od stopnia zaawansowania niewydolności nerek, na grupy, które porównywano pod względem śmiertelności ogólnej i częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Średnia wartość GFR wynosiła 70 ± 21 ml/min/1.73 m2 powierzchni ciała. Częstość występowania współistniejących czynników ryzyka, uprzednio występującej choroby układu krążenia i klasy Killipa > I były najwyższe u chorych ze zredukowanym GFR < 45 ml/min/1.73 m2. Jednocześnie, w tej grupie stwierdzono najrzadsze użycie aspiryny, beta-blokerów, statyn oraz najrzadsze stosowanie procedur rewaskularyzacyjnych. Zarówno ryzyko zgonu, jak i łączne ryzyko wystąpienia takich zdarzeń, jak: zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, kolejny zawał, zastoinowa niewydolność serca, udar lub zatrzymanie krążenia, narastały wraz z obniżaniem się GFR. Poniżej 81 ml/min/1.73 m2, każda redukcja GFR o 10 ml/min wiązała się z wzrostem ryzyka zgonu lub wystąpienia zdarzeń nie powikłanych zgonem o 1.10 (95% CI, 1.08-1.12), niezależnie od stosowanego leczenia.
Nawet niewielkiego stopnia niewydolność nerek należy traktować jako istotny czynnik ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych po zawale serca.
* GFR= 186 x (stężenie kreatyniny [mg/dl]) -1.154 x (wiek [lata]) -0.203 x 1.212 (jeśli osoba jest rasy czarnej) x 0.742 (jeśli to kobieta)
