Child sexual abuse
Prof. dr hab. n. med. Marian Krawczyński, Klinika Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób Metabolicznych Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Marian Krawczyński
Słowa kluczowe: dziecko wykorzystywane seksualnie, dziecko krzywdzone, przemoc wobec dzieci
Key words: child sexual abuse, child maltreatment, battered child syndrome
Przemoc seksualna wobec dziecka (child sexual abuse), to aktualny termin odpowiadający problemowi znanemu również jako "wykorzystywanie lub molestowanie seksualne dziecka". WHO (1986) zjawisko to definiuje następująco: "Przemoc seksualna wobec dzieci oznacza nadużywanie dziecka dla uzyskiwania przyjemności seksualnej przez osoby dorosłe i starsze". Formy tej przemocy bywają różne: pokazywanie pornografii, obsceniczne rozmowy, zachowania pedofilne, kazirodcze (1).
Schecter i Roberge (2) wykorzystywanie seksualne traktują, jako "zaangażowanie zależnych, rozwojowo niedojrzałych dzieci i nastolatków w aktywność seksualną, której w rzeczywistości nie rozumieją i na którą nie są w stanie ćwiadomie wyrazić zgody".
Seksualny kontakt osoby dorosłej z dzieckiem zawsze jest wyrazem wykorzystania "władzy" dorosłego nad dzieckiem, dlatego też musi być traktowany jako nadużycie (3).
Według danych pochodzących z 7 krajów Europy Zachodniej proceder ten nasila się i obniża się wiek ofiar. W ogólnej populacji dotyczy to 10-40% dziewczynek i 5-20% chłopców. Ocenia się, że w Anglii z bezpośrednią przemocą seksualną styka się 1-2% dziewcząt, a 3 na 1000 jest wykorzystywanych seksualnie (4). W 1997 roku
Anglia zaostrzyła sankcje prawne w odniesieniu do pedofilów.
Wiele faktów przemocy seksualnej wobec dzieci dotyczy relacji wewnątrzrodzinnych, w tym kazirodczych. Taką sytuację mogą sugerować objawy fizyczne oraz zachowania dziecka i rodziców. W pierwszej grupie objawów uwagę w tym kierunku zwracać powinny: trudności w siedzeniu i myciu, bóle oraz otarcia, zasinienia i inne zmiany w okolicy narządów płciowych i odbytu oraz choroby przenoszone drogą płciową. Dziecko zmienia swoje zachowanie, gorzej się uczy, jest bardziej infantylne, fantazjuje, wykazuje nietypowe zachowania seksualne i pogorszenie relacji z dorosłymi i rówieśnikami. Rodzice demonstrują postawy nadmiernie opiekuńcze lub uzależnienia (alkohol, narkotyki) oraz niższą samoocenę. Rodzina się izoluje, a dziecku przypisuje tendencje do prostytuowania się.
Związki kazirodcze, najczęściej między ojcami i córkami biologicznymi, przetrwać mogą nawet kilka lat. Do kontaktów seksualnych dochodzić może kilka razy w miesiącu. Znaczna część tych ojców wykazuje odchylenia psychiczne i uzależnienie od alkoholu. Z tego rodzaju związków rodzi się więcej dzieci, niż przerywa ciąż.
Częstość kontaktów seksualnych między rodzeństwem Finkelhor (5) ocenia na 15% u dziewcząt i 10% u chłopców. Związkom tym sprzyjają: fizyczna lub emocjonalna nieobecność rodziców w domu, zastępowanie rodzica przez sprawcę, czynniki sytuacyjne, psychopatologiczne, homoseksualizm, dewiacje. Charakterystyczne jest, że kontakty uczuciowe między rodzeństwem są wówczas najczęściej pozytywne (6).
Następstwem doświadczeń kazirodczych mogą być: nerwice, depresje, zaburzenia psychosomatyczne i psychiczne, obniżenie poczucia własnej wartości, prostytuowanie się w przyszłości, oziębłość i stosowanie przemocy seksualnej wobec innych w późniejszym wieku. O negatywnych skutkach decydują głównie: młody wiek ofiary, patologia rodziny i ekspresyjne, sadystyczne związki homoseksualne. Kontakt z tzw. pornografią twardą między 6 a 10 rokiem życia znamiennie sprzyja późniejszym zachowaniom przestępczym. Decyduje wczesne uwarunkowanie (przed okresem dojrzewania) i działanie podniecające seksualnie.
Związki kazirodcze matek z synami należą do najrzadszych.
W rodzinach, w których dochodzi do związków kazirodczych, wytwarza się specyficzna więź rodzinna, mit harmonii rodzinnej zobowiązujący do zachowania tajemnicy, aby "wina nie spadła na wszystkich". Aby ukryć związek, rodziny izolują się od otoczenia. Matka udaje, że nic nie wie. Seks jest tematem tabu.
Przemocy seksualnej wobec dzieci najczęściej dopuszczają się ludzie o niskim statusie społeczno-ekonomicznym, alkoholicy, narkomani, a także ludzie młodzi nie przygotowani do roli rodzicielskiej. Sprawcami najczęściej są mężczyźni w wieku do 30 lat, z różnych warstw społecznych, nie będący pedofilami, znani dziecku, a nawet utrzymujący dobre kontakty z rodziną. Często doświadczali tego samego w młodości. Ofiarami są najczęściej dziewczynki w wieku 8-12 lat, rzadziej w wieku przedszkolnym i nawet młodsze (w tym niemowlęta) oraz kilkunastoletni chłopcy. Około 1/4 poddawana jest oddziaływaniu pornografii, kilka procent - różnym czynom lubieżnym. Mężczyźni są sprawcami przemocy u 96% dziewcząt i 70% chłopców. Następstwa psychiczne są większe u dziewczynek.
Do czynników ryzyka wyboru dziecka na ofiarę przemocy seksualnej należą m.in.: adopcja, głębokie konflikty małżeńskie i rodzinne, stosowanie przemocy fizycznej w rodzinie, zainteresowanie seksem ze strony dzieci, niepełnosprawność; u dojrzewających dziewcząt dodatkowo: brak ojca i brak więzi uczuciowej z matką. Nie bez znaczenia jest też, zdaniem Starowicza (6), "kreowanie specyficznego obrazu seksualności, zmysłowości, czy powabu kobiecego dziewczynek przez kulturę masową i pornografię pedofilną".
Typy przemocy seksualnej i częstość występowania [według Faller (7)]
- Bez kontaktu fizycznego (14,9%)
- rozmowy o treści seksualnej,
- ekspozycja anatomii i czynności seksualnych,
- oglądactwo.
- Kontakt seksualny polegający na pobudzaniu intymnych części ciała (41,2%)
- Kontakty oralno-genitalne (19,3%)
- Stosunki międzyudowe (1,8%)
- Penetracja seksualna (17,5%)
- Seksualne wyzyskiwanie dzieci
- dziecięca pornografia (2,0%)
- dziecięca prostytucja (1,0%)
- Przemoc seksualna wobec dzieci powiązana z różnymi formami przemocy (m.in. przez narkotyki, alkohol, formy dewiacyjne, kazirodcze, sadystyczne i inne).
- zaburzenia snu, koszmary i lęki nocne,
- niezrozumiałe dolegliwości somatyczne: bóle głowy, brzucha, wymioty, nudności,
- lęki (ujawniane np. wobec rodzica danej płci), strach, fobie,
- izolowanie się dziecka, zamykanie się w sobie,
- płaczliwość, niekiedy uporczywe trzymanie się rodziców,
- nadpobudliwość ruchowa, masturbacja,
- problemy z nauką, niechęć do odrabiania lekcji, konflikty w szkole,
- przygnębienie, smutek, depresja,
- nieoczekiwane, nagłe zainteresowanie seksem, własnym ciałem, a także życiem seksualnym rodziców.
W przypadkach pozorowanej (rzekomej) przemocy seksualnej nie stwierdza się objawów przemocy, zwłaszcza lęków, chwiejności uczuciowej, trudności w szkole, depresji, izolowania się. Relacja o zdarzeniu przebiega bezuczuciowo, bez napięcia i lęku. Brak negatywnych emocji wobec rzekomego sprawcy. U rodziców stwierdzić można cechy histeryczne i paranoidalne.
Na podstawie badań własnych Starowicz (6) wskazuje na następujące cechy sprawców-pedofilów: wiek do 25 lat, pochodzenie robotnicze, wykształcenie podstawowe lub zasadnicze zawodowe, stan wolny, zawody fizyczne, negatywna więź uczuciowa z ojcem, pozytywna z matką, dominacja ojca w domu. Zwraca jednak uwagę, że są dwie różniące się grupy sprawców: odpowiadająca przed sądem i ta, której udało się tego uniknąć. W pierwszej potwierdza się cechy wskazywane w literaturze przedmiotu: zaburzenia osobowości, uzależnienia, udział subkultury przestępczej, patologia rodzinna, brak norm moralnych itp. W drugiej grupie dominują: nienaganne wychowanie i maniery, wysokie wykształcenie i pozycja zawodowa, w miarę udane życie małżeńskie i rodzinne.
Ich inteligencja, komunikatywność, przewidywanie następstw swych czynów umożliwiają ich późniejsze krycie, względnie "ugodowe" załatwienie sprawy z rodziną pokrzywdzonego dziecka. Tak więc grupa sprawców stających przed sądem (nieliczna), zdaniem Starowicza (6), kreuje niewłaściwy obraz osobowości sprawców.
Zdecydowanie częściej sprawcami przemocy seksualnej wobec dzieci są mężczyźni. Jeśli ofiarami są chłopcy, zwiększa się zagrożenie rozwoju orientacji homoseksualnej. Istnieją jednakże dowody, że zjawisko to nie jest obce kobietom. Ich przemoc wobec chłopców liczbowo wzrasta i wg Starowicza (6) oceniana jest na 15-27%.
Szczególną formą wykorzystywania seksualnego jest prostytucja nieletnich: homo- i heteroseksualna oraz wykorzystywanie dzieci w "biznesie" pornograficznym. Rzadszą i mniej znaną formą przemocy seksualnej jest przemoc dzieci wobec dzieci. Z tego rodzaju przypadkami spotkać się można w patologicznych rodzinach, gdzie częściej ujawniane bywają kontakty kazirodcze. Zachowania takie mogą być także naśladownictwem sytuacji widzianych u dorosłych, albo też powieleniem doznanej uprzednio na sobie przemocy seksualnej. Informacje o tego rodzaju przypadkach ujawniane są niezmiernie rzadko, jedynie w przypadku zaistnienia obrażeń wymagających pomocy lekarskiej. Znane są też fakty konfabulacji tej treści u dzieci, wynikającej np. z oglądania filmów pornograficznych (6).
Część dzieci-ofiar, zazwyczaj upośledzonych umysłowo, z zaburzeniami osobowości, przedwcześnie dojrzałych, czynnie uczestniczy w realizacji przemocy seksualnej, poddając się poleceniom i wykazując zainteresowanie.
Następstwa przemocy seksualnej wobec dzieci zależą od czasu powstania (szybkie i odległe) i ich rodzaju (fizyczne, seksualne, psychopatologiczne, rodzinne).
Bezpośrednie fizyczne następstwa przemocy seksualnej u dzieci obejmują: urazy ciała, bóle, uszkodzenia i stany zapalne okolicy odbytu i narządów płciowych (u dziewcząt - uszkodzenie błony dziewiczej, a nawet ciąża), trudności w oddawaniu moczu i zakażenia układu moczowego, obniżenie apetytu i bóle brzucha, choroby przenoszone drogą płciową. Ww. zmiany somatyczne stwierdza się u połowy dziewcząt - ofiar przemocy seksualnej.
Bezpośrednie następstwa seksualne, to: masturbowanie się, pobudzenie seksualne, nadmierne zainteresowanie seksem.
Następstwa psychiczne, to: bóle głowy, izolowanie się, bezsenność, drażliwość, lęki, trudności w nauce, zaburzenie kontaktów z rodzicami i rówieśnikami.
Odległe następstwa doznanej przemocy seksualnej są uwarunkowane wieloczynnikowo. Znaczenie ma osobowość dziecka i sprawcy, więź z rodzicami, przebieg i formy przemocy seksualnej, jej powtarzalność, a nawet sposób udzielenia pomocy. Doświadczenie przemocy seksualnej często przyśpiesza dobrowolne kontakty seksualne.
Poważniejsze następstwa mają miejsce, gdy:
- stosowana przemoc seksualna miała miejsce wielokrotnie,
- sprawcą był ktoś z najbliższej rodziny,
- doszło do uszkodzenia ciała, a sprawca był wyjątkowo brutalny,
- dziecko nie ma poczucia bezpieczeństwa, miłości, zainteresowania w rodzinie,
- dziecko ma cechy neurotyczne, jest wrażliwe i było wielokrotnie przesłuchiwane, a nie uzyskało pomocy psychoterapeutycznej po zdarzeniu.
U pedofilów powtarzają się następujące cechy: nieudane dzieciństwo, złe kontakty z matkami, brak więzi uczuciowej z ojcami, wielodzietne rodziny, wybór zawodów umożliwiających kontakt z młodzieżą.
Reakcje rodziców na ujawnioną przemoc seksualną wobec dziecka są różne:
- irracjonalna, którą kieruje impulsywność i dążność do ukarania sprawcy, w związku z czym dziecko trafia do lekarzy, psychologów, policji i sądu, utrwalając zaistniały uraz;
- tuszująca zdarzenie, z poczucia wstydu lub chęci uniknięcia rozgłosu, niekiedy z przypisywaniem dziecku winy, co wywołać może kompleks, poczucie mniejszej wartości i utratę poczucia bezpieczeństwa w domu;
- rozsądna, polegająca na zapewnieniu dziecku szybkiej pomocy lekarskiej i psychoterapeutycznej celem złagodzenia stresu i uchronienia przed odległymi skutkami.
W przypadku podejrzenia o wykorzystywanie seksualne, a zawsze w razie bezpośredniego kontaktu płciowego, konieczne jest badanie ginekologiczne z udokumentowaniem fotograficznym (barwnym) miejscowych zmian i obrażeń, co w przyszłości może okazać się ważnym dowodem sądowo-lekarskim (9, 10). Zaleca się również pobieranie kilku wymazów z pochwy, odbytu oraz z jamy ustnej na obecność plemników. Możliwe jest również badanie DNA nasienia i uzyskanego materiału komórkowego. Celowe jest także pobranie wymazów do badań bakteriologicznych w kierunku kiły, rzeżączki, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis oraz testów HIV, HSV i HBV. Dwa ostatnie testy należy powtórzyć po 2-3 miesiącach, a HIV po 6 miesiącach. Należy wykonać również posiewy moczu. Szczegółowe wytyczne postępowania w praktyce ginekologicznej przedstawia kolejny artykuł Sowińskiej-Przepiery i in. (11).
Leczenie musi być kompleksowe i obejmować zarówno ofiary i ich rodziny, (m.in. psychoterapia), jak i sprawców, co już wykracza poza sferę pomocy medycznej. Wielokierunkowość postępowania jest co raz częściej akcentowana.
W postępowaniu sądowym należy dążyć do ochrony dzieci - ofiar przemocy. Celem ograniczenia traumatyzującego przeżycia, dziecko powinno być przesłuchiwane jeden raz, wyłącznie w postępowaniu przygotowawczym, a kaseta video powinna być dostatecznym dowodem podczas rozprawy sądowej.
W Polsce brak jest ośrodków udzielających tego rodzaju pomocy nieletnim ofiarom przemocy seksualnej i ich rodzinom.
Leczenie winno być kompleksowe i obejmować zarówno ofiary i ich rodziny, jak i sprawców. Oczywiście działania te wykraczają poza sferę pomocy medycznej. Leczenie dzieci -ofiar przemocy seksualnej wiąże się z wieloma problemami. Stosunkowo najprostsza jest interwencja chirurgiczna, zmierzająca do usunięcia następstw fizycznych. Zdecydowanie trudniejsze jest leczenie różnych odległych następstw psychicznych, łącznie z terapią rodzinną, często patologicznej rodziny.
Podstawą jest psychoterapia, której celem jest:
- przywrócenie zaufania dziecka do dorosłych,
- poprawa obrazu własnego ciała,
- leczenie emocji i poprawa uczuciowych relacji interpersonalnych,
- rozładowanie uczucia złości i agresji wobec sprawcy,
- leczenie depresji i przejawów autoagresji u ofiary,
- dążność do przywrócenia normalnego rozwoju psychoseksualnego.
Piśmiennictwo:
1. Sgroi S, Holley K. Child sexual abuse. Plenum Press, New York 1988.
2. Schechter M, Roberge L. Child sexual abuse. W: Child abuse and neglect (red. R. Helfer, C. Kempe), Balinger, Cambridge, Mass., 1976.
3. Glaser D, Frosh S. Dziecko seksualnie wykorzystywane. PZWL, Warszawa 1995.
4. Mrazek P, Lynch M, Bentovim A. Sexual abuse of children in the United Kingdom. Child Abuse and Neglect 1983, 7: 147-153.
5. Finkelhor D. The scope of the problem. W: Intervening in child sexual abuse (red. K. Murray, D. Gough), Scottish Acad. Press, Glasgow 1991.
6. Starowicz ZL. Przemoc seksualna, Wyd. J. Santorski, Warszawa, 1992.
7. Faller KC. Child sexual abuse. Columbia Univ. Press, New York 1988.
8. Conte J, Berliner R. The impact of sexual abuse on children: clinical findings. W: Walker L. (edit.): Handbook of sexual abuse on children: assessment and treatment issues. Springer, New York 1987.
9. Krawczyński M. Seksualne wykorzystywanie dzieci. Ped. Pol. 1998, 73: 1223-1228.
10. Jarząbek G. Problem dziewcząt wykorzystywanych seksualnie - aspekty medyczno-prawne. Nowiny Lek. 2000, 69: 167-172.
11. Sowińska-Przepiera i wsp. Zasady postępowania w praktyce ginekologicznej wobec dziecka - ofiary przemocy seksualnej. Standardy Med. - w druku.
