Management of asthma exacerbations in children
Dr Adam Wójcik, Prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa, Klinika Alergologii Pneumonologii i Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc Oddziału Terenowego im. Jana i Ireny Rudników w Rabce Zdroju, Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa
Słowa kluczowe: astma oskrzelowa, dzieci, zaostrzenie
Key words: bronchial asthma, children, exacerbations
Astma oskrzelowa jest chorobą przewlekłą układu oddechowego. Jej charakterystyczną cechą jest występowanie zaostrzeń, które często zagrażają życiu chorego. Dlatego tak ważne jest poznanie zasad postępowania w okresach zaostrzeń zarówno w domu pacjenta, gabinecie lekarza rodzinnego, izbie przyjęć i szpitalu. Artykuł omawia poszczególne grupy leków stosowane w zaostrzeniu, kolejność i sposób ich podawania oraz schematy leczenia zaostrzeń.
Definicja
Zaostrzenie astmy jest to epizod narastającej duszności, kaszlu, świszczącego oddechu lub ucisku w klatce piersiowej. Jest wynikiem zmniejszenia drożności dróg oddechowych co można udokumentować wykonując badanie spirometryczne. Pogorszenie stanu chorego może wystąpić nagle (w ciągu minut) lub narastać powoli (w ciągu godzin lub dni) (1).
Badanie spirometryczne lub pomiar PEF należy wykonać u dzieci współpracujących. Zwykle jest ono możliwe powyżej 5. roku życia. Pozwala szybko ocenić stopień zaostrzenia, śledzić odpowiedź na leczenie. Obiektywne pomiary drożności oskrzeli są szczególnie ważne u pacjentów u których zaburzenia drożności wyprzedzają objawy subiektywnie odczuwane przez chorego (1).
Przyczyny zaostrzenia (1, 2)
• alergeny
• infekcje (zwłaszcza wirusowe)
• niewłaściwe, nieskuteczne leczenie przewlekłe
• ekspozycja na czynniki drażniące (np. dym tytoniowy, SO2)
• wysiłek fizyczny
• emocje
• pokarmy, dodatki do pokarmów
Grupa wysokiego ryzyka
• w przeszłości hospitalizacja z powodu ciężkich, zagrażających życiu zaostrzeń, w wywiadzie intubacja z powodu zaostrzenia
• leczenie kortykosterydami ogólnie aktualnie lub niedawno
• nie leczeni kortykosterydami wziewnymi
• w ostatnim okresie nastąpił wzrost zapotrzebowania na §2-mimetyki szybko działające
• duża odległość od szpitala
• niemowlęta
• nie przestrzegający planu leczenia przewlekłego, nie leczeni systematycznie
Rodzice tych dzieci nie powinni zwlekać z wezwaniem pomocy lekarskiej (1, 2).
Leczenie zaostrzeń
Ocena ciężkości zaostrzenia
Wywiad. Należy zwrócić uwagę czy pacjent należy do grupy wysokiego ryzyka, jakie było dotychczasowe leczenie, jaka jest odpowiedź na stosowane leki.
Badanie fizykalne. Klasyfikację ciężkości zaostrzenia w zależności od ciężkości objawów klinicznych przedstawiono w tabeli 1. Jeśli pacjent ma objawy zaostrzenia z różnych kategorii, należy zastosować postępowanie zalecane dla wyższego stopnia ciężkości zaostrzenia.
Należy okresowo badać oraz zapisywać w dokumentacji medycznej następujące objawy:
• tętno
• częstość oddechów
• użycie dodatkowych mięśni oddechowych
• nasilenie świszczącego oddechu
• stopień świadomości
(Uwaga na pacjentów demonstrujących objawy zagrożenia życia jak: bradykardia, cisza nad płucami, paradoksalne ruchy oddechowe, zmęczenie mięśni oddechowych, senność lub splątanie) (1, 3).
Pomiar PEF lub FEV1. Istotnym elementem leczenia jest obiektywna ocena drożności oskrzeli poprzez pomiar FEV1 lub PEF. Pozwala to na szybką ocenę stopnia zaostrzenia oraz pozwala śledzić odpowiedź na leczenie. Należy badanie wykonywać trzykrotnie wybierając najlepszy wynik. Zwrócić uwagę na dzieci z PEF<50%, u których brak poprawy po leczeniu wstępnym.
Pulsoksymetria. Szczególnie wskazany u dzieci jest pomiar SaO2. Badanie to jest bezbolesne i pozwala szybko ocenić stopień niedotlenienia dziecka. Należy hospitalizować i intensywnie leczyć pacjentów z SaO2<92% pomimo zastosowanego leczenia bronchodilatacyjnego (1, 3).
Leki
Tlen
Należy podać tlen jeśli SaO2<92% lub jeśli u dziecka z zaostrzeniem nie jesteśmy w stanie wykonać pomiaru saturacji. Tlen stosujemy celem osiągnięcia prawidłowego utlenowania krwi (>95%). Podajemy tlen przez kaniule nosowe, maskę lub u niemowląt przez budkę tlenową. (3)
B2-mimetyki wziewne
Leki te są podstawą leczenia zaostrzeń astmy oskrzelowej.
Podanie leków w postaci MDI + spacer jest równie skuteczne jak w nebulizacji (4).
Jeśli podajemy leki w formie nebulizacji powinniśmy stosować nebulizację tlenową (1).
Dawki leku należy dobierać indywidualnie w zależności od stopnia ciężkości zaostrzenia, odpowiedzi na leczenie, pojawiania się objawów ubocznych.
Rozpoczynamy od podawania salbutamolu z dozownika ciśnieniowego z komorą powietrzną 2-4 wdechy co 20 minut lub 2,5 mg u dzieci młodszych, 5 mg u starszych w nebulizacji tlenowej co 20 minut przez godzinę. Następnie kontynuujemy podawanie §2-mimetyku w dawkach zależnych od reakcji pacjenta na leczenie.
Jeśli w wyniku leczenia wstępnego doszło do całkowitej poprawy z PEF>80% i poprawa utrzymuje się co najmniej 3-4 godziny nie ma potrzeby podawania innych leków.
Dzieci z ciężkim zaostrzeniem, słabo odpowiadające na leczenie §2-mimetykami, powinno się kierować do szpitala. Transport należy połączyć z podawaniem leków (3).
Glikokortykosterydy ogólnoustrojowe
Podstawową zasadą współczesnego leczenia zaostrzeń jest wczesne włączanie sterydów systemowych.
Leki te należy zastosować jeśli:
• brak poprawy po wstępnym leczeniu §2-mimetykami lub poprawa nie jest trwała
• ciężkie zaostrzenie bez reakcji na §2-mimetyki
• niedawno pacjent zażywał kortykosterydy ogólnie
Podanie kortykosterydów doustnie jest równie skuteczne jak podanie dożylnie. Droga doustna jest mniej traumatyzująca dla dzieci, tańsza i należy ją preferować.
Podaje się prednizon w dawce 1-2 mg/kg/dobę przez kilka dni. Jeśli sterydoterapię stosuje się do 7 dni nie ma potrzeby zmniejszania dawki podczas odstawiania leku (1, 2).
Bromek ipratropium
Jeśli objawy nie ustępują pod wpływem leczenia §2-mimetykami należy rozważyć dołączenie do leczenia bromka ipratropium. Łączne podawanie tych leków może dać lepszy efekt terapeutyczny niż każdy z tych leków oddzielnie.
Lek podajemy w dawce 0,25 mg łącząc go z salbutamolem w formie nebulizacji (1, 3).
Aminofilina
Aminofilina nie jest zalecana w łagodnym lub umiarkowanym zaostrzeniu, gdyż nie powoduje dodatkowego rozszerzenia oskrzeli, a wiąże się z występowaniem licznych działań ubocznych. Powinna być zarezerwowana dla dzieci, u których stan pomimo intensywnego leczenia (§2-mimetyki, sterydy systemowe, bromek ipratropium) nie poprawia się (1, 3).
Glikokortykosterydy wziewne
Nie należy ich stosować jako jedynych leków w leczeniu zaostrzenia. Można rozpocząć podawanie kortykosterydów wziewnych jako leków, które będą kontynuowane po zaostrzeniu (1).
Siarczan magnezu
Nie jest zalecany w rutynowym leczeniu zaostrzenia astmy oskrzelowej. U wybranych pacjentów tj. dzieci u których początkowe leczenie nie powoduje poprawy lub po godzinie leczenia FEV1 nie przekracza 60% można zastosować siarczan magnezu jako dodatkowe leczenie w dawce 40 mg/kg/dobę (maksymalnie 2 g/dziennie) w powolnym wlewie kroplowym (1).
Hel
Nie zaleca się stosowanie leku rutynowo. Tylko dla wybranych pacjentów z ciężkim zaostrzeniem astmy.
Nawadnianie dożylne
Należy monitorować bilans płynów. U dzieci może dojść do odwodnienia ze względu na przyspieszenie oddechu oraz zmniejszenie przyjmowania płynów (1, 3).
Inne metody leczenia nie zalecane
preparaty antylekotrienowe
antybiotyki bez ewidentnych cech infekcji bakteryjnej
mukolityki,
fizykoterapia
leki sedatywne
leki przeciwhistaminowe
Postępowanie w zaostrzeniu w domu pacjenta i gabinecie lekarza rodzinnego
(schemat 1).(1, 2, 3)
Większość pacjentów jest w stanie samodzielnie poradzić sobie z zaostrzeniami. Konieczna jest jednak dokładna edukacja pacjenta w zakresie posługiwania się pikflometrem, pisemne przekazanie schematu w razie zaostrzeń oraz wyposażenie rodziców w leki (§2-mimetyki, ewentualnie kortykosteryd doustny). Zawsze pacjenci winni być poinformowani, kiedy niezbędny jest kontakt z lekarzem lub wezwanie Pogotowia Ratunkowego.
Postępowanie w zaostrzeniu na izbie przyjęć
(schemat 2) oraz oddziale szpitalnym (schemat 3). (1, 2, 3)
W szpitalu lekarz dysponuje możliwością wykonania dodatkowych badań (spirometrii, gazometrii, jonogramu, zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej). Jest możliwe również monitorowanie stanu pacjenta oraz odpowiedzi na leczenie poprzez wykonywanie pomiarów PEF, saturacji, monitorując częstość akcji serca, oddechów.
Przed wypisem pacjenta należy:
• włączyć leki, które będą stosowane w domu (glikokortykosteroidy wziewne, §2-mimetyki)
• przeanalizować przyczynę zaostrzenia celem unikania w przyszłości czynników wywołujących zaostrzenie
• sprawdzić technikę inhalacyjną i pomiarów PEFR
• rodzice powinni otrzymać pisemny plan postępowania w zaostrzeniach
• zalecić badanie kontrolne w poradni specjalistycznej za kilka dni (1)
Różnice w postępowaniu w zależności od wieku pacjenta:
• u dzieci poniżej 5. roku życia trudno uzyskać wiarygodny pomiar PEF
• inna jest częstość oddechu, częstość akcji serca
• dawki leków są uzależnione od wieku i masy dziecka.
Piśmiennictwo:
1. Światowa Strategia Zapobiegania, Leczenia i Prewencji Astmy. Medycyna Praktyczna, 2002, 6.
2. Kurzawa R i wsp. Wytyczne postępowania w astmie oskrzelowej i alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa. Medycyna Praktyczna Pediatria Wydanie specjalne 2000, 2: 13-20.
3. British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2003, 58 (Suppl I): 141-146.
4. Cates CJ. Przegląd: podawanie §-agonistów przez komorę powietrzną jest tak samo skuteczne w leczeniu zaostrzeń astmy, jak ich podawanie przez nebulizator. BMJ wyd. pol. 2000, 5: 94-97.
