Standards of diagnosis and treatment of bronchial asthma in children

Prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa, Dr n. med. Zbigniew Doniec, Dr n. med. Henryk Mazurek, Dr Urszula Jędrys-Kłucjasz, Dr Adam Wójcik; Klinika Alergologii i Pneumonologii Dziecięcego Szpitala Klinicznego Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa

Słowa kluczowe: astma oskrzelowa, badanie ISAAC, zalecenia GINA 2002
Key words: bronchial asthma, ISAAC, 2002 GINA guidelines

---

Astma oskrzelowa jest obecnie najczęstszą chorobą przewlekłą układu oddechowego wieku dziecięcego. Na podstawie międzynarodowych standaryzowanych badań ankietowych (International Study of Asthma and Allergies in Childhood - ISAAC), przeprowadzonych w latach 1993-1995, w wielu krajach świata stwierdzono występowanie astmy oskrzelowej, mierzonej wskaźnikiem chorobowości zbiorczej średnio u 11% dzieci w wieku 6-7 lat i 11,7% dzieci w wieku 13-15 lat.

Definicja, epidemiologia
Definicja astmy oskrzelowej u dzieci powyżej 6. roku życia jest zgodna z definicją obowiązującą u dorosłych:
ŃAstma oskrzelowa jest przewlekłym procesem zapalnym dróg oddechowych, w którym wiodącą rolę pełnią komórki: mastocyty, eozynofile, limfocyty T, neutrofile, płytki krwi, komórki nabłonka oraz fibroblasty. U osób podatnych te zmiany zapalne wywołują powtarzające się epizody świstów, utraty tchu, poczucia ciężaru w klatce piersiowej, kaszlu -zwłaszcza w nocy i/lub nad ranem. Objawom tym towarzyszy zazwyczaj zmienne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, cofające się całkowicie lub częściowo, spontanicznie lub pod wpływem leków. Wymienione zmiany zapalne przyczyniają się do wzrostu reaktywności oskrzeli na różnorodne bodźce (ŃOgólnoświatowa strategia leczenia astmy oskrzelowej i jej prewencji. Raport NHLBI/WHOÓ. Wyd. polskie, IGiChP, Warszawa 1996).

Astma wieku rozwojowego może przybierać różne, często współistniejące lub zmieniające się formy kliniczne. Zalicza się do nich: napad duszności, stan astmatyczny, astmę przewlekłą, napady suchego kaszlu (zespół Corrao) oraz napady świszczącego oddechu. Te dwie ostatnie formy kliniczne nazywa się często tzw. ekwiwalentami astmy u dzieci.

W razie podejrzenia astmy na podstawie objawów choroby i wywiadu lekarz rodzinny powinien rozpocząć diagnostykę, wdrożyć odpowiednie leczenie wstępne oraz skierować dziecko do specjalisty (alergologa lub pneumonologa) celem postawienia ostatecznego rozpoznania oraz zaproponowania pisemnego, indywidualnego planu leczenia. Niektóre dzieci będą wymagały stałego nadzoru specjalisty nad dalszym leczeniem, zwłaszcza w przypadku astmy ciężkiej lub/i alergii wielonarządowej. Pozostałe mogą być prowadzone przez lekarza rodzinnego z okresową kontrolą przez specjalistę. Takie postępowanie jest najbardziej właściwe.

Stała współpraca lekarza rodzinnego i lekarza specjalisty przy ustalaniu postępowania leczniczego jest podstawą prawidłowego i długoterminowego leczenia astmy oskrzelowej. Współpraca ta powinna mieć charakter dynamiczny, dostosowujący się do zmieniającego się obrazu choroby dziecka.

Rozpoznanie astmy oskrzelowej
• Dla rozpoznania astmy konieczne jest stwierdzenie wszystkich poniższych warunków:
- napadowo występującej obturacji oskrzeli,
- wykazanie jej odwracalności (spontanicznej lub po krótko działających §2-mimetykach),
- wykluczenie innych schorzeń.
• Podstawowe wskazania kliniczne do wykonania badania czynnościowego układu oddechowego to obecność jednego z poniższych:
- duszność,
- przewlekły kaszel,
- świszczący oddech,
- podejrzenie przewlekłej choroby układu oddechowego,
- monitorowanie rozpoznanej przewlekłej choroby układu oddechowego (w tym astmy).
• Ponieważ ponad 90% przypadków astmy u dzieci ma związek z alergią na pospolite alergeny, w przypadku podejrzenia tej choroby wskazane jest wykonanie testów skórnych (zestaw podstawowy). Porównanie testów skórnych z testami in vitro przedstawia tabela 1.

Zasady rozpoznawania astmy przedstawiono na ryc. 1.

Leczenie astmy oskrzelowej
Celem postępowania terapeutycznego w astmie oskrzelowej jest uzyskanie możliwie najlepszej poprawy stanu chorego dziecka, określonej poprzez:
• zmniejszenie liczby zaostrzeń wymagających porady ambulatoryjnej,
• ograniczenie hospitalizacji,
• poprawę czynności układu oddechowego,
• poprawę jakości życia,
• ograniczenie działań niepożądanych leków.

Ustalenie, iż przewlekły proces zapalny jest podstawą patomechanizmu astmy, w zasadniczy sposób wpłynęło na sposoby leczenia farmakologicznego. Ograniczenie procesu zapalnego przez długoterminowe stosowanie leków o działaniu przeciwzapalnym i zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli jest podstawowym celem leczenia farmakologicznego.

Leki stosowane w farmakoterapii astmy oskrzelowej tradycyjnie dzieli się na leki zapobiegające rozwojowi reakcji zapalnej i zmniejszające tę reakcję - leki kontrolujące oraz leki, które doraźnie znoszą występowanie objawów klinicznych: kaszlu, świszczącego oddechu i duszności - leki objawowe.

Leki kontrolujące - stosowane długofalowo - są to leki systematycznie stosowane przez dłuższy okres czasu.

Należą do nich dwie grupy leków:
• leki o działaniu przeciwzapalnym - glikokortykosteroidy wziewne, kromoglikan dwusodowy i nedokromil sodu, leki antyleukotrienowe, teofilina o przedłużonym działaniu stosowana w niskich dawkach, glikokortykosteroidy doustne. Leki przeciwzapalne stosowane systematycznie i długoterminowo hamują i kontrolują rozwój reakcji zapalnej, zmniejszając nadreaktywność oskrzeli oraz zapobiegając występowaniu zaostrzeń choroby;
• długo działające §2-mimetyki.
Leki objawowe są to stosowane doraźnie leki rozszerzające oskrzela - głównie §2-mimetyki o krótkim działaniu, zmniejszające skurcz oskrzeli i natężenie objawów astmy. Do leków objawowych należą również preparaty krótko działające teofiliny, leki antycholinergiczne oraz glikokortykosteroidy systemowe podawane doraźnie przez krótki okres czasu.

Stopniowane leczenie astmy oskrzelowej
Leczenie astmy oskrzelowej powinno być dostosowane do stopnia ciężkości choroby. Wraz ze zmianą stopnia ciężkości zmienia się również zakres leczenia farmakologicznego. Zasady stopniowanego leczenia astmy u dzieci młodszych i dzieci starszych przedstawiono w tabelach 2 i 3. Ogólne zasady postępowania w astmie oskrzelowej zostały podsumowane w algorytmie (ryc. 2).

Model postępowania w trójstopniowym systemie stopni referencyjnych przedstawiono w tabelach 4, 5, 6.

Postępowanie w zaostrzeniu astmy oskrzelowej u dzieci w zależności od wieku i od stopnia ciężkości (ryc. 3, 4, 5, 6)

Definicja
Zaostrzenie astmy oznacza ostry lub podostry epizod    narastającej duszności, kaszlu, uczucia ciasnoty w klatce piersiowej lub świszczącego oddechu. Charakteryzuje się zmniejszoną drożnością dróg oddechowych, co wyraża się zmniejszeniem wartości spirometrycznych w szczególności PEF lub FEV1. Pogorszenie stanu chorego może wystąpić nagle (w ciągu kilku minut) lub narastać powoli w ciągu godzin lub dni.

Przyczyny występowania zaostrzenia astmy oskrzelowej:
• ekspozycja na alergen (roztocze kurzu domowego, pyłki, alergeny zwierzęce itp.),
• infekcje wirusowe, znacznie rzadziej bakteryjne,
• niewłaściwe, nieskuteczne leczenie przewlekłe,
• ekspozycja na nieswoiste czynniki drażniące, np. dym tytoniowy, dym z palącego się drewna, gazy, chemiczne środki czystości,
• wysiłek fizyczny,
• emocje.

Postępowanie w domu w zaostrzeniu astmy
Większość pacjentów jest w stanie samodzielnie poradzić sobie z zaostrzeniem astmy. Warunkiem tego jest jednak odpowiedni stopień wyedukowania rodziców i dziecka. Niezbędne jest nauczenie pacjenta posługiwania się pikflometrem, pisemne przekazanie schematu postępowania w razie zaostrzeń oraz danie rodzicom odpowiednich środków leczniczych (§2-mimetyki, ewentualnie kortykosteroidów doustnych).

Część pacjentów jest w stanie samodzielnie poradzić sobie z zaostrzeniami o łagodnym przebiegu. Jednak zawsze winni być poinformowani kiedy niezbędny jest kontakt z lekarzem lub wezwanie Pogotowia Ratunkowego.

Do dzieci z grupy wysokiego ryzyka zgonu z powodu astmy, które nie mogą zwlekać z wezwaniem pomocy lekarskiej zaliczamy:
• hospitalizowane z powodu nagłych, ciężkich zaostrzeń w wywiadzie, szczególnie w ostatnich 12 miesiącach,
• przebywające na OIOM-ie z powodu zaostrzenia,
• leczone kortykosteroidami doustnie aktualnie lub niedawno,
• w przeszłości 3 razy wymagające interwencji Pogotowia lub 2 razy hospitalizowane z powodu astmy w ostatnim roku,
• ze schorzeniami psychiatrycznymi,
• nie stosujące się do planu leczenia astmy,
• duża odległość od szpitala,
• niemowlęta,
• o niskim statusie społeczno-ekonomicznym.

Stopień samodzielności pacjenta zależy od jego wyedukowania, ale również od doświadczenia lekarza opiekującego się dzieckiem. Jeśli lekarz ma trudności z przeprowadzeniem dokładnej diagnostyki u dziecka, ustaleniem czynnika wywołującego zaostrzenia, zaostrzenia powtarzają się często i wymagają hospitalizacji, powinien przekazać dziecko specjalistycznemu ośrodkowi w celu dokładnego zdiagnozowania, ustalenia stopnia ciężkości astmy oraz ustalenia leczenia.

Wskazania do hospitalizacji przy zaostrzeniu astmy:
• brak odpowiedzi na wstępne leczenie domowe,
• ciężkie zaostrzenie,
• u dziecka z grupy wysokiego ryzyka,
• brak współpracy z rodzicami dziecka,
• duża odległość od szpitala.