Dr hab. n. med. Waldemar Bobkowski, Klinika Kardiologii Dziecięcej, I Katedra Pediatrii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Aldona Siwińska
Słowa kluczowe: dzieci, leczenie antyarytmiczne, zaburzenia rytmu serca
Key words: children, antiarrhythmic treatment, cardiac arrhythmias
Poznanie mechanizmów elektrofizjologicznych leżących u podłoża zaburzeń rytmu serca (ZRS) ułatwiło wybór odpowiedniej metody leczenia umiarawiającego. Z drugiej strony znajomość charakterystyki farmakologicznej, mechanizmów działania, a także objawów ubocznych leków antyarytmicznych przyczyniła się do optymalizacji i racjonalizacji leczenia ZRS. Leczenie antyarytmiczne u dzieci w niewielkim stopniu oparte jest na schematach postępowania, a decyzja odnośnie wdrożenia i wyboru sposobu leczenia podejmowana jest najczęściej indywidualnie dla każdego chorego.
ZRS z szybką czynnością serca, które są najczęstszym powodem wdrażania leczenia antyarytmicznego, mają u swego podłoża miejscowe lub uogólnione zmiany potencjału czynnościowego komórek serca (1, 2). Istotą działania leków antyarytmicznych jest zmiana kształtu potencjału czynnościowego komórek poprzez wpływ na czynność kanałów jonowych błony komórkowej. Warto więc przypomnieć podstawowe informacje dotyczące potencjału czynnościowego komórek mięśnia sercowego.
W warunkach prawidłowych komórki robocze mięśnia sercowego charakteryzuje potencjał błonowy, wynikający z nagromadzenia w komórce cząsteczek o ładunku ujemnym. Stymulacja pobudliwej komórki powoduje otwieranie i zamykanie kanałów jonowych, a przedstawienie zmian napięcia dokonujących się po pobudzeniu komórki tworzy wykres potencjału czynnościowego. W fazie depolaryzacji dochodzi do otwarcia szybkich kanałów sodowych, co umożliwia wnikanie do komórki jonów sodu obdarzonych ładunkiem dodatnim. Depolaryzacja jednej komórki powoduje pobudzenie komórek sąsiednich. Zwolnienie fazy depolaryzacji poprzez blokadę kanałów sodowych powoduje zwolnienie przewodzenia w mięśniu sercowym. Proces powrotu jonów na swoje pierwotne miejsce nazywa się repolaryzacją. Najistotniejszym elementem okresu repolaryzacji jest wypływ z komórek jonów potasu obdarzonych ładunkiem dodatnim. Komórka jest odporna na ponowne pobudzenie niemal do zakończenia repolaryzacji (okres refrakcji) (3). Wydłużając czas trwania potencjału czynnościowego (poprzez blokadę kanałów potasowych), wydłuża się równocześnie okres refrakcji komórki.
Leki antyarytmiczne mogą zmieniać okres refrakcji i prędkość przewodzenia, zmniejszając ryzyko wystąpienia ZRS. Niestety dokładnie ten sam mechanizm, od którego zależy działanie antyarytmiczne leku, może leżeć u podstaw działania proarytmicznego (4, 5). Każdy środek wydłużający czas trwania potencjału czynnościowego może u chorych podatnych doprowadzić do wystąpienia częstoskurczu komorowego (CzK) wielokształtnego, a każdy lek zmieniający prędkość przewodzenia lub refrakcję może nasilać nawrotne ZRS (5). Przed podaniem leku antyarytmicznego trudno jest przewidzieć efekt działania zmniejszającego lub nasilającego ZRS, stąd rozpoczęcie leczenia tą grupą leków u dzieci powinno odbywać się w specjalistycznych ośrodkach kardiologicznych.
W praktyce klinicznej wdrażanie leczenia antyarytmicznego w ośrodkach terenowych dotyczy głównie dzieci z napadem częstoskurczu. U każdego dziecka należy wykonać, o ile jest to możliwe, 12-odprowadzeniowy zapis EKG w trakcie trwania częstoskurczu. Lekiem pierwszego wyboru stosowanym w przerwaniu częstoskurczu nadkomorowego jest adenozyna podana w szybkim bolusie dożylnym (zwykle 0,1 mg/kg/dawkę u noworodków i niemowląt, w przypadku nieskuteczności dawkę można zwiększyć oraz 3 do 6 mg/dawkę u dzieci starszych). W przypadku konieczności przerwania CzK stosowana jest dożylnie lidokaina 1,0 mg/kg/dawkę w bolusie z jednoczesnym rozpoczęciem ciągłego wlewu leku (20-50 mcg/kg/min). U dzieci z wielokształtnym CzK zalecane jest dożylne podanie 20% siarczanu magnezu w dawce 0,1-0,3 ml/kg w ciągu 30-60 minut (konieczna kontrola ciśnienia tętniczego). W napadzie CzK z objawami niewydolności serca leczeniem z wyboru jest kardiowersja elektryczna (1-2 J/kg m.c., z wyjątkiem dzieci z CzK spowodowanym stosowaniem naparstnicy), a następnie ciągły wlew dożylny lidokainy (6). Dziecko po opanowaniu napadu częstoskurczu, lub w przypadku niemożności jego przerwania w ośrodku rejonowym, powinno być przekazane do wyspecjalizowanego ośrodka kardiologii dziecięcej.
Objawy uboczne leczenia antyarytmicznego mogą wystąpić na każdym etapie leczenia (5). Stąd tak ważna jest odpowiednia opieka nad chorymi w trakcie przewlekłego leczenia antyarytmicznego w ośrodkach rejonowych oraz znajomość mechanizmów działania i objawów ubocznych leczenia, w tym działania proarytmicznego. Najpowszechniej używana klasyfikacja leków antyarytmicznych Vaughana-Williamsa grupuje leki zgodnie z miejscem ich wiązania się z błoną komórkową i wywierania tam efektu blokującego.
Leki antyarytmiczne klasy I blokują głównie kanał sodowy i w ten sposób zwalniają prędkość przewodzenia. Z grupy tej w leczeniu profilaktycznym najczęściej stosowana jest meksyletyna (klasa I B) oraz propafenon i flekainid (klasa IC). Meksyletyna w niewielkim stopniu zwalnia przewodzenie oraz skraca czas trwania potencjału czynnościowego. Większość objawów niepożądanych dotyczy przewodu pokarmowego (brak łaknienia, nudności, zaburzenia rytmu wypróżnień). Nie stanowią one zwykle powodu do zmiany leczenia. Można je ograniczyć podając lek w trakcie posiłku (4, 6). Propafenon znacznie zwalnia przewodzenie, minimalnie wydłużając czas trwania potencjału czynnościowego. W trakcie leczenia obserwuje się więc wydłużenie odstępu PQ, QTc oraz zespołu QRS (monitorować w trakcie leczenia, akceptowalne poszerzenie QRS do 30%). Propafenon podwyższa stężenie digoksyny (obniżyć dawki), może powodować zaburzenia widzenia, obniżenie ciśnienia tętniczego, ujawnienie lub nasilenie niewydolności serca oraz działanie proarytmiczne (szczególnie u dzieci z wadą serca) (6, 7).
Beta-blokery (klasa II) poprzez tłumienie arytmogennego wpływu amin katecholowych działają głównie w obszarach o bogatym unerwieniu adrenergicznym (węzeł zatokowy i przedsionkowo-komorowy). Większość objawów niepożądanych przewlekłego leczenia tą grupą leków wynika z zablokowania receptorów beta. Najczęściej obserwuje się nadmierne zwolnienie czynności serca, blok przedsionkowo-komorowy (okresowo EKG i badanie EKG metodą Holtera), nasilenie lub ujawnienie astmy (w mniejszym stopniu beta-blokery kardioselektywne: atenolol, metoprolol) i niewydolności serca, hipoglikemia (konieczna okresowa kontrola glikemii) oraz uczucie zmęczenia. Beta-blokery są najmniej proarytmiczne, stąd, pomimo swojej ograniczonej skuteczności, często stanowią grupę leków pierwszego wyboru w leczeniu ZRS u dzieci (4, 5, 7).
Leki antyarytmiczne klasy III (Sotalol, Amiodaron) blokując kanał potasowy (w mniejszym stopniu kanał sodowy, kanał wapniowy i receptory beta) wydłużają czas trwania potencjału czynnościowego. Zwalniają częstość rytmu zatokowego, wydłużają odstęp QTc oraz odstęp PQ i zespół QRS (Amiodaron) (4). Konieczna jest okresowa analiza elektrokardiograficzna. Ryzyko pojawienia się objawów ubocznych leczenia amiodaronem wzrasta wraz z czasem trwania leczenia. Do najczęstszych działań niepożądanych amiodaronu należy zaliczyć nudności i brak łaknienia, nadwrażliwość na światło (niebiesko-szare przebarwienia skóry, unikać opalania), zaburzenia czynności tarczycy i wątroby, przewlekłe śródmiąższowe zwłóknienie płuc oraz odkładanie się złogów leku w rogówce (kontrola stężenia hormonów tarczycy, aminotransferaz, badanie spirometryczne i okulistyczne maksymalnie co 6 m-cy). W przeciwieństwie do sotalolu, amiodaron nie wykazuje istotnego działania kardiodepresyjnego. W trakcie leczenia lekami klasy III, ze względu na zagrożenie wystąpieniem wielokształtnego CzK (ryzyko większe w trakcie leczenia sotalolem), czas QTc nie powinien przekraczać 0,500 sek. (5, 6, 7)
Leki antyarytmiczne grupy IV (werapamil) hamują wolny kanał wapniowy i w leczeniu przewlekłym znajdują zastosowanie głównie w ZRS, w których część pętli nawrotnej stanowi węzeł przedsionkowo-komorowy. Werapamilu nie należy stosować przed ukończeniem 1 roku życia (kardiodepresja) oraz u chorych z drogą dodatkową zagrożonych migotaniem przedsionków (ryzyko tachyarytmii komorowej). Przewlekłe leczenie werapamilem może powodować zaparcia, hipotonię (konieczna kontrola ciśnienia tętniczego), nasilenie objawów niewydolności serca oraz bradykardię zatokową lub blok przedsionkowo-komorowy (okresowo EKG i badanie EKG metodą Holtera). Należy unikać skojarzonego leczenia werapamilem i beta-blokerem (nasilenia kardiodepresji i hipotensji) (4, 6, 7).
Po stwierdzeniu w ośrodku terenowym nieskuteczności leczenia przewlekłego, objawów ubocznych leczenia (szczególnie proarytmii) lub wystąpienia sytuacji klinicznej uniemożliwiającej kontynuację wybranego leczenia antyarytmicznego, dziecko powinno być przekazane do specjalistycznego ośrodka kardiologii dziecięcej.
Piśmiennictwo:
1. Le Heuzey JY, Peuch P. Electrophysiological pronciples of arrhythmias. W: Wren C, Campbell RWE (red). Pediatric cardiac arrhythmias. Oxford, Oxford University Press. 1996, 43-67.
2. Samules F, Hesseb SE, Dreifus LS. Reentry and development of arrhythmia: practical and clinical data. W: Podrid PJ, Kowey PR (red). Cardiac Arrhythmia. Mechanisms, Diagnosis, and Management. Baltimore, Williams & Wilkins. 1995, 60-69.
3. Bieganowska K. Podstawy elektrofizjologii komórki serca. W: Kubika K, Bieganowska K (red). Zaburzenia rytmu serca u dzieci. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL. 2001, 23-28.
4. Fogoros RN. Charakterystyka kliniczna leków przeciwarytmicznych. W: Leki przeciwarytmiczne. Bielsko-Biała, a-medica press. 1997, 61-129.
5. Podrid PJ. Aggravation of arrhythmia by antiarrhythmic drugs. W: Podrid PJ, Kowey PR (red). Cardiac Arrhythmia. Mechanisms, Diagnosis, and Management. Baltimore, Williams & Wilkins. 1995, 507-522.
6. Turska-Kmieć A. Leczenie farmakologiczne zaburzeń rytmu serca u dzieci. W: Kubika K, Bieganowska K (red). Zaburzenia rytmu serca u dzieci. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL. 2001, 393-458.
7. Wren C. Practical use of antiarrhythmic drugs. W: Wren C, Campbell RWE (red). Pediatric cardiac arrhytmias. Oxford, Oxford University Press. 1996, 279-289.
