Wiedza i doświadczenie.
Jesteśmy z Państwem od 2000 roku.

Zaloguj się, żeby rejestrować się na seminaria i zbierać punkty         >

Leczenie wirusowych zakażeń dróg oddechowych

Therapy of the viral upper respiratory tract infections

Prof. dr hab n. med. Michał Matysiak, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Hematologii i Onkologii AM w Warszawie

Słowa kluczowe: wirusowe zakażenie dróg oddechowych, leki przeciwgorączkowe, leki przeciwkaszlowe, a-sympatykomimetyki
Key words:  viral upper respiratory tract infections,  antipyretic drugs, antitussive drugs, nasal decongestants


Streszczenie
Zakażenia wirusowe są najczęstszą przyczyną zachorowalności i głównym powodem wizyt lekarskich. Większość nich spowodowana jest zakażeniem rhinowirusami, wirusami RS, wirusami grypy i paragrypy. W przedstawionym artykule omówione są podstawowe procesy zachodzące w ustroju po inwazji wirusów, a także metody leczenia zakażeń wirusowych górnych dróg oddechowych.

Abstract 
Viral infections are the leading cause of acute morbidity and medical consultation. Rhinovirus, respiratory syncytial virus, parainfluenza virus and influenza virus are the major respiratory viruses responsible for colds and respiratory diseases. Viral infection of the upper respiratory tract is the main mechanism involved in the pathogenesis of colds. The specific events leading to the clinical presentation of disease as well as the therapeutic approach in viral infection of the upper respiratory tract are described in this paper.

Zakażenia wirusowe zajmują poczesne miejsce wśród chorób, z jakimi spotykamy się w codziennej praktyce ambulatoryjnej. Ocenia się, iż u 60-90% dzieci, zgłaszających się do lekarza, bezpośrednią przyczyną zachorowania było wirusowe zakażenie dróg oddechowych. [ 1, 2, 3, 4] Jest ono także uznane za najczęstsze schorzenie o charakterze rodzinnym. To o nich John G. Barlett [4, 5] powiedział, "iż medycyna zna niewiele chorób, w których stosuje się tak wiele nieskutecznych metod leczenia, jak ma to miejsce w wirusowych zakażeniach górnych dróg oddechowych".

Co składa się na tak złożony obraz zakażeń wirusowych dróg oddechowych?
Odpowiedź na to pytanie tkwi nie tylko w dużej liczbie i różnorodności wirusów mogących powodować zakażenia dróg oddechowych (rhinowirusy, wirusy RS, wirusy grypy i paragrypy, adenowirusy), lecz także w braku, jak dotychczas, skutecznej, skierowanej przeciw nim terapii przyczynowej.

Kolejnym czynnikiem sprzyjającym szerzeniu się zakażeń wirusowych, a także mającym wpływ na los chorych, jest duża zmienność ich obrazu klinicznego, od bezobjawowego lub skąpoobjawowego aż po wirusowe zapalenie płuc. W leczeniu zakażeń wirusowych górnych dróg oddechowych niezbędna jest, więc wnikliwa ocena stanu klinicznego pacjenta i dostosowana do niego terapia objawowa. Wybór jej uzależniony jest przede wszystkim od czasu trwania choroby, czyli od właściwego rozpoznania aktualnie występującej jednej z dwóch faz zakażenia wirusowego. Nie wolno także zapominać o możliwości pojawienia się trzeciej fazy zakażenia wirusowego, czyli powikłania pod postacią wtórnego zakażenia bakteryjnego. Faza ta wymaga już wprowadzenia antybiotykoterapii w połączeniu z szeroko stosowanym leczeniem objawowym.

Leczenie objawowe wirusowych zakażeń dróg oddechowych, sprowadza się zazwyczaj do walki z bólem i gorączką, a także z obfitym surowiczym wyciekiem z nosa, uczuciem zatkania nosa, suchym, napadowym kaszlem czy też z obserwowanym na końcu zaleganiem gęstej śluzowej wydzieliny. Jakie są ich przyczyny?

Pierwsza faza zakażenia wirusowego górnych dróg oddechowych, określana jako faza naczyniowa, jest wynikiem odpowiedzi ustroju na wniknięcie doń wirusów. Doprowadzają one do częściowej martwicy komórek nabłonka dróg oddechowych i zaburzenia funkcji aparatu rzęskowego. Zmiany te są zarazem sygnałem dla mechanizmów obronnych ustroju i do uwolnienia zarówno pierwotnych jak i wtórnych mediatorów stanu zapalnego takich jak czynnik martwicy guza (TNF- tumor necrosis factor) czy też interleukina 1, 6, 8, bradykinina, histamina, prostaglandyny, leukotrieny, oraz tlenek azotu [4, 6, 7, 8, 9, 10]. To one odpowiedzialne są za pierwsze kliniczne objawy zakażenia, jakimi są ból, gorączka, rozszerzenie naczyń i w konsekwencji wzrost ich przepuszczalności dający wodnisty wyciek z nosa. Wyciek ten ustaje dość szybko, a rozszerzenie naczyń w obrębie zatok żylnych jamy nosa powoduje uczucie zatkania nosa, a także trudności w oddychaniu.

Zanim jednak do tego dojdzie wirusy pokonać muszą szereg barier obronnych, z których pierwszą stanowi wydzielina surowiczo-śluzowa pokrywająca urzęsiony nabłonek walcowaty dróg oddechowych. Po sforsowaniu tych barier, wirusy namnażają się początkowo w komórkach limfoepitelialnych grudek chłonnych, by następnie zaatakować komórki nabłonka urzęsionego, stanowiącego wyściółkę nosogardła. W wyniku tej kolonizacji dochodzi do martwicy oraz złuszczania komórek nabłonka urzęsionego. Uszkodzeniu ulega aparat rzęskowy oraz elementy wydzielnicze, czyli komórki kubkowe i komórki produkujące substancje obronne. Wirusy pobudzają makrofagi, które wydzielając interleukinę 1 (IL-1) i 6 (IL-6), działającą na podwzgórze, wywołując gorączkę.
Współistniejące obniżenie stężenia obojętnej endopeptydazy, wpływa na upośledzenie degradacji substancji P, czyli kininy pełniącej rolę w wyzwalaniu skurczu mięśni gładkich i bólu. Efektem tego jest obserwowana nadwrażliwość mięśniówki gładkiej i ból. W wyniku uszkodzenia tkanek przez wirusy dochodzi także do aktywacji fosfolipazy A i uwolnienia kwasu arachidonowego z błon, zajętych przez wirusy, komórek nabłonka. Kwas ten, pod wpływem cyklooksygenazy 2 (COX2) przekształca się w prostacykliny i prostaglandyny, powodujące rozszerzenie naczyń i zwiększenie ich przepuszczalności. Prostaglandyny powodują także zwiększenie kurczliwości mięśni gładkich oskrzeli. Działanie na mięśnie gładkie oskrzeli wzmacniane jest poprzez jednoczesną stymulację lipooksygenazy i tym samym poprzez nasilenie syntezy leukotrienów (LTC4, LTD4 LTF4) oraz fosfatydylocholiny (PAF). Substancje te wzmagają, bowiem kurczliwość mięśni gładkich i drzewa oskrzelowego. Dodatkowo, PAF przyczynia się do rozszerzenia naczyń śluzówki i zwiększenia ich przepuszczalności [4, 11, 12, 13].

Poza ww. mediatorami w czasie zakażenia dochodzi także do uwolnienia z ziarnistości komórek tucznych - endogennych amin, z których największą rolę przypisuje się histaminie. Powoduje ona nie tylko rozszerzenie naczyń i zwiększenie ich przepuszczalności, lecz także ma wpływ na wzrost kurczliwości mięśni gładkich. Uważa się, iż histamina jest jednym z głównych czynników decydujących o wystąpieniu przekrwienia i obrzęku w przebiegu infekcji wirusowych, szczególnie u osób z dodatnim wywiadem w kierunku chorób alergicznych. Jednocześnie dochodzi do tworzenia kinin tkankowych, spośród, których największą rolę przypisuje się bradykininie. Także ona przyczynia się do rozszerzenia naczyń i zwiększenia przepuszczalności kapilarów powodując zwiększenie przesięku. Dodatkowo powoduje wzrost wytwarzania wydzieliny surowiczej w drogach oddechowych, co szczególnie obserwuje się w nosie. Bradykinina odpowiada również za obniżenie progu pobudliwości nocyceptorów, co manifestuje się nasileniem wrażliwości na ból. Przypisuje się jej także rolę w przyciąganiu granulocytów do miejsca zapalenia.

Wszystkie te właściwości sprawiają, iż u osób nieobciążonych skazą atopową bradykinina uważana jest za najważniejszy mediator zapalenia [4, 11, 12, 13, 14, 15].

Kolejnym czynnikiem wpływającym na rozszerzenie naczyń, a tym samym zwiększającym przesięk, jest wzrost syntezy tlenku azotu. Substancja ta nie tylko powoduje rozszerzenie naczyń, lecz jest jednym z istotniejszych przekaźników biorących udział w percepcji bólu [11].

Biorąc pod uwagę przedstawione powyżej mechanizmy towarzyszące zakażeniu wirusowemu, zrozumiałe staje się, dlaczego głównym celem leczenia fazy naczyniowej zakażenia wirusowego górnych dróg oddechowych pozostaje z jednej strony ograniczenie zasięgu zapalenia, leczenie przeciwgorączkowe i przeciwbólowe, a z drugiej zmniejszenie nasilenia wodnistego wysięku, towarzyszącego mu suchego kaszlu, spowodowanego wydzieliną spływającą do krtani, a także zmniejszenie obrzęku, uczucia zatkania nosa i trudności w połykaniu. Objawy te są, bowiem wynikiem synergistycznego działania bradykininy, histaminy, tlenku azotu, prostaglandyn  i acetylocholiny z pobudzonego układu parasympatycznego, wyzwalanych w czasie zakażenia.

Faza naczyniowa trwa zwykle około 3-5 dni. W tym okresie stosujemy leki obkurczające naczynia, łagodzące kaszel i powodujące zmniejszenie wysięku, leki przeciwzapalne (niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) lub fenspiryd,), a także leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe (paracetamol, NLPZ).

Pomocna staje się także ekspozycja na chłodne powietrze, które bez ujemnych objawów towarzyszących stosowaniu a-sympatykomimetyków i leków antyhistaminowych, przyczynia się do obkurczenia naczyń i powoduje zmniejszenie przesięku.

Zmniejszenie obrzęku uzyskujemy na ogół za pomocą preparatów powodujących obkurczenie naczyń, czyli a-sympatykomimetyków, wspomaganych przez leki antyhistaminowe, których zadaniem jest głównie ograniczenie sekrecji.

Do najczęściej stosowanych a-sympatykomimetyków zalicza się efedrynę i jej pochodne (izomer - pseudoefedryna oraz metabolit - fenylpropanolamina, czyli norefedryna), a także stosowane miejscowo pochodne imidazolowe (oksymetazolina, ksylometazolina, naftazolina). [4]

Warto pamiętać, iż efedryna działa nie tylko na a-receptory obwodowe, lecz także ma swój wpływ na a-receptory w OUN i sercu, co objawiać się może pobudzeniem i tachykardią. Efedryna podawana może być dzieciom w dawce 1 mg/kg/dawkę 3 x/dobę. Dla dzieci starszych (pow 12 r.ż) i dorosłych maksymalna dawka efedryny wynosi 75 mg/dobę.

Doustnie podawać możemy także pseudoefedrynę, norefedrynę i fenylefrynę.

Pseudoefedryna, cechująca się dobrym wchłanianiem z przewodu pokarmowego, a także krótkim czasem działania nie jest także całkowicie pozbawiona wpływu na OUN i receptory w mięśniu serca. Lek ten jest częstym składnikiem preparatów złożonych, w których stanowi połącznie z ibuprofenem  lub lekami antyhistaminowymi.
Dawkowanie doustne zazwyczaj dzieci to 1 mg/kg/dawkę zazwyczaj 3, a maksymalnie w 4 dawkach, zaś u dzieci starszych i dorosłych 30-60 mg/dawkę 3-4 x/dobę [4].

Norefedryna (fenylpropanolamina) jest bardzo selektywnym stymulatorem receptorów naczyniowych i cechując się jedynie śladowym wpływem na OUN i serce, nie powoduje wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. Ponieważ jednak w 2000 roku ukazało się kilka doniesień mówiących, iż lek ten może być czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru mózgu u kobiet, które to ryzyko wzrasta przy jednoczesnym zażywaniu leku i spożywaniu kawy, napojów zawierających kofeiną lub leków o podobnym działaniu, decyzją FDA zalecono ograniczenie stosowania tego leku u osób dorosłych. Brak jest doniesień mówiących o podobnych objawach w czasie leczenia dzieci [4, 16, 17]. Norefedryna podawana jest dzieciom w dawce 0,3-0,5 mg/kg/dawkę  3 x/dobę, a u dzieci starszych i dorosłych 25 mg/dawkę 3-4 x/dobę. Lek ten dostępny jest w Polsce w postaci preparatów złożonych (Rhinopront).
Fenylefryna  będąca najbardziej selektywnym stymulatorem naczyniowych receptor a, słabo wchłania się z przewodu pokarmowego, a także w dość znacznym stopniu ulega dezaktywacji w wątrobie. Wszystko to sprawia, iż jej zastosowanie w leczeniu zakażeń wirusowych dróg oddechowych nie jest duże. Dawka dla dzieci to 0,15 mg/kg/dawkę  3-4 x/dobę, zaś u dzieci starszych i dorosłych 10 mg/kg/dawkę 3-4 x/dobę.

Poza a-sympatykomimetykami stosowanymi ogólnie, w codziennej praktyce, szeroko stosowane są leki działające miejscowo. Są to najczęściej pochodne imidazolowe: nafazolina, ksylometazolina, czy oksymetazolina. Ze stosowaniem tych leków wiąże się konieczność wnikliwego monitorowania czasu ich stosowania. Podawane bowiem w nadmiarze powodować mogą z jednej strony głęboką sedację (poprzez wpływ na receptory w OUN), a także tzw. efekt odbicia, czyli zjawisko rozszerzenia naczyń po uprzednim ich zwężeniu. Określane jest ono jako rhinitis medicamentosa i dotycząc wszystkich preparatów (choć w różnym stopniu) powoduje jeszcze większą niedrożność nosa, niż przed rozpoczęciem leczenia. Leki te podaje się zazwyczaj w ilości 1-2 kropli do każdego przewodu nosa co 3-4 godziny przez okres 3-4 dni [4, 17].

W leczeniu zakażeń wirusowych poza grupą a-sympatykomimetyków wykorzystujemy także leki antyhistaminowe.  Pełnią one dwie funkcje. Pierwsza z nich polega na blokowaniu receptorów antyhistaminowych H1, które odpowiadają za wzrost przepuszczalności naczyń, obrzęk, pobudzenie syntezy prostaglandyn i aktywację komórek nacieku alergicznego. Druga, jest wynikiem działania ubocznego leków antyhistaminowych, czyli zdolności do powodowania senności. Ten efekt uboczny terapii antyhistaminowej staje się, szczególnie u dzieci, efektem pożądanym w pierwszym okresie leczenia zakażenia wirusowego. Senność ułatwia, bowiem dzieciom przetrwanie okresu wzmożonego przesięku, obrzęku i trudności w połykaniu.

W tym miejscu warto podkreślić, iż leki antyhistaminowe, szczególnie nowszej generacji pełnią także inną rolę w leczeniu zakażeń wirusowych. Tzw. działanie pozareceptorowe, czyli nie mające związku z blokowaniem receptora H1, polega na hamowaniu wydzielania prostaglandyn, leukotrienów i niektórych cytokin pozapalnych (IL-8) jak również na hamowaniu kaszlu. Leki antyhistaminowe nowej generacji wykazują także aktywność przeciwzapalną poprzez zmniejszenie ekspresji cząstek adhezyjnych ICAM-1, które w normalnych warunkach są receptorem dla rhinowirusów. Tym samym zmniejszenie ekspresji cząsteczek ICAM-1 powoduje mniejsze powinowactwo wirusów RS do nabłonka dróg oddechowych i w konsekwencji ograniczenie procesu zapalnego [4, 18, 19, 20].

W leczeniu fazy naczyniowej zakażenia wirusowego dróg oddechowych stosuje się najczęściej tzw. Ństare antyhistaminikiÓ czyli klemastynę i prometazynę (Diphergan).

Jak wspomniano wcześniej w fazie tej możemy także stosować leki złożone, które jak np. Fervex zawierają w swym składzie paracetamol, lek antyhistaminowy (maleinian feniraminy) i witaminę C. Wokół tego ostatniego składnika Fervex`u narosło wiele mitów. Choć pojawiają się głosy, iż rola witaminy C w zapobieganiu zakażeniom jest dyskusyjna, spotkać można prace podkreślające jej wpływ na skrócenie czasu trwania zakażenia, szczególnie u dzieci. Zaletą leków złożonych, jest ich jednoczesne oddziaływanie na kilka składowych powodujących zapalenie dróg oddechowych. Cytowany powyżej Fervex poza lekiem antyhistaminowym, a więc zmniejszającym obrzęk i witaminą C, która skraca czas trwania zakażenia, a także zawiera paracetamol, uważany przez WHO, za podstawowy lek przeciwgorączkowy i przeciwbólowy. Nadaje się on doskonale do leczenia pierwszej fazy zakażenia górnych dróg oddechowych zarówno u dzieci jak i dorosłych w tym także chorych na cukrzycę.

Gorączka i ból obserwowane są we wszystkich etapach zakażenia wirusowego sygnalizując wystąpienie choroby lub jej powikłań bakteryjnych, czyli początek trzeciej fazy zakażenia wirusowego. Chociaż gorączka jest oznaką prawidłowo działających mechanizmów odpornościowych i cennym sygnałem, że rozpoczyna się proces chorobowy, sama nie wywiera korzystnego wpływu, ani na metabolizm ustroju, ani na układ odpornościowy. Mimo danych, iż podwyższona temperatura ciała sprzyja procesom fagocytozy, brak jest jednoznacznych dowodów na korzystny jej wpływ. Należy pamiętać, iż gorączka sprzyja procesom katabolizującym białka strukturalne i czynnościowe ustroju, co pośrednio upośledza odporność humoralną i komórkową, wzmaga zużycie tlenu i sprzyja niedotlenieniu tkanek. Jednocześnie wystąpieniu gorączki towarzyszy cały szereg nieprzyjemnych objawów takich jak ból głowy, ból mięśni, a nawet mdłości. Pediatra i lekarz rodzinny powinien pamiętać, iż u niemowląt i małych dzieci gorączka może być także przyczyną wystąpienia drgawek [4, 11, 12, 21, 22, 23, 24, 25, 26].

Wystąpienie gorączki związane jest bezpośrednio z tzw. przestawieniem termostatu podwzgórzowego, pod wpływem prostaglandyn, syntetyzowanych przez cyklooksygenazę podwzgórzową  (COX2? COX3?) w wyniku przemian spowodowanych zakażeniem zarówno wirusowym jak i bakteryjnym czy grzybiczym. W stosunku do tego przestawionego na wyższy poziom termostatu, temperatura krwi jest za niska, dlatego pobudzone zostają receptory w tylnej ŃsympatycznejÓ części podwzgórza, tak jak przy oziębieniu. W efekcie dochodzi do oszczędzania i produkcji ciepła przez organizm (skurcz naczyń, dreszcze) i powstania gorączki.

Z patomechanizmu gorączki wynika strategia jej obniżania polegająca przede wszystkim na zahamowaniu syntezy prostaglandyn w podwzgórzu poprzez zablokowanie COX  podwzgórzowej za pomocą paracetamolu  i/lub niektórych NLPZ np. ibuprofenu czy naproksenu, co powoduje  ponowne przestawienie termostatu podwzgórzowego na  pierwotny nie gorączkowy  poziom. Na wysokość gorączki wpływa intensywność procesu zapalnego i związana z tym ilość uwalnianych cytokin fazy ostrej (IL 1, IL6  i TNF) oraz  produkowanych pod ich wpływem  przez  komórki wątroby i mózgu  tzw. białek pirogennych, bezpośrednio stymulujących podwzgórzową COX i  podnoszących poziom prostaglandyn w podwzgórzu. Dlatego to wszystkie NLPZ, a także leki sterydowe hamując w zakażonej tkance uwalnianie cytokin fazy ostrej, działają także przeciwgorączkowo.

Najpopularniejszym i najbezpieczniejszym lekiem przeciwgorączkowym jest paracetamol, który cechuje duża różnica między poziomem toksycznym (200 mg/l), a poziomem terapeutycznym (20 mg/l) i wynikającą z tego różnicą pomiędzy dawką toksyczną (od 120-150 mg/kg), a dawką doustną terapeutyczną (10-15 mg/kg). Może on być stosowany w każdym wieku, także u wcześniaków i noworodków, w ciąży i w czasie karmienia piersią, jak również u ludzi starych. Jedynie poważne zniszczenie miąższu wątroby, szczególnie u ludzi starych nakazuje ostrożność i ograniczenie dawki oraz czasu stosowania paracetamolu. Lek ten bardzo rzadko wykazuje interakcje z innymi preparatami, dlatego też może być pomocny we wszystkich trzech fazach zakażenia dróg oddechowych. Nie wykazuje on działania gastrotoksycznego i neurotoksycznego, tak typowych dla NLPZ, co w razie konieczności, uzasadnia jego stosowanie u pacjentów z chorobą wrzodową. Po podaniu doustnym paracetamol wchłania się szybko, a jego biodostępność wynosi ok. 80-90%. Jeżeli zdecydujemy się na doodbytniczą drogę podania paracetamolu, to należy liczyć się z mniejszą biodostępnością leku ocenianą na ok. 62-80%. Jednocześnie opóźnia się osiągnięcie maksymalnego stężenia leku we krwi, które po podaniu doustnym występuje po 30-90 minutach, zaś po podaniu doodbytniczym  od 120-240 minut. Mając to na względzie dawki paracetamolu muszą być uzależnione od drogi jego podania. Zazwyczaj doustne dawki paracetamolu u małych dzieci to 10-15 mg/kg/dawkę podawane regularnie co 4 godziny (max 90 mg/kg/dobę), a u dzieci starszych i u osób dorosłych 750-1000 mg/dawkę (max 4,0-6,0 g/dobę). Istotne jest, by ze względu na konieczność stałego hamowania produkcji prostaglandyn, kolejne dawki paracetamolu podawane były regularnie, nawet gdy temperatura spadła po poprzedniej dawce. Dawki doodbytnicze, to 20-30 mg/kg/dawkę u małych dzieci i 1500-2000 mg u dzieci powyżej 12 roku życia i u osób dorosłych  (max. 8,0 g/dobę) [4, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26].

Alternatywnymi wobec paracetamolu lekami przeciwgorączkowymi i przeciwbólowymi są niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ ), ale tylko te które wykazują działanie przeciwgorączkowe i które cechuje zarówno niska gastrotoksyczność jak i niska nefrotoksyczność przy zachowanym działaniu przeciwgorączkowym [4, 11, 22, 23].
Musimy pamiętać że działanie przeciwgorączkowe i przeciwbólowe NLPZ wynika przede wszystkim z ich aktywności przeciwzapalnej. Niektóre z NLPZ (np. ibuprofen, naproksen) działają podobnie jak paracetamol, gdyż obok charakterystycznego dla siebie obwodowego działania przeciwzapalnego, przeciwbólowego i przeciwgorączkowego, wykazują także działanie centralne poprzez blokowanie mózgowej COX i rdzeniowej NOS.
Spośród NLPZ najkorzystniejsze cechy z punktu widzenia medycyny ambulatoryjnej wykazuje ibuprofen. Jest on lekiem o umiarkowanie silnym działaniu przeciwzapalnym,  jednakże trzy razy silniejszym od kwasu acetylosalicylowego (ASA). Z kolei niewielka gastro- i nefrotoksyczność ibuprofenu jest następstwem małego (trzy razy słabszego od ASA) powinowactwa do konstytucjonalnej COX 1. Dzięki temu ibuprofen ma najkorzystniejszy tzw. wskaźnik selektywności, spośród ogólnie dostępnych NLPZ, co znalazło swe odzwierciedlenie w uznaniu przez FDA, ibuprofenu, jako leku przeciwgorączkowego i przeciw bólowego dla dzieci powyżej 6 miesiąca życia. Bezpieczeństwo stosowania ibuprofenu potwierdza duża rozpiętość pomiędzy dawką terapeutyczną (przeciwbólową, przeciwgorączkową i umiarkowanie przeciwzapalną 5-10 mg.kg/dawkę), a dawką toksyczną (180 mg/kg/dawkę).  Ibuprofen nie powinien być stosowany u pacjentów z upośledzeniem perfuzji nerek np. w stanach odwodnienia, gdyż może to grozić ujawnieniem jego działania nefrotoksycznego.  NLPZ poza działaniem przeciwgorączkowym i przeciwbólowym cechują się także działaniem przeciwzapalnym, jakże korzystnym w czasie zakażeń dróg oddechowych [4, 11, 23,  24, 25, 26,  27, 28, 29, 30, 29, 31, 32].

Innym lekiem przeciwzapalnym, skutecznym w leczeniu zakażeń wirusowych, szczególnie w pierwszym okresie, jest fenspiryd. Łączy on w sobie nie tylko działanie przeciwzapalne, lecz także wykazuje działanie antyhistaminowe blokując receptory H1. Ma on w sobie także cechy sympatykomimetyków powodując zmniejszenie obrzęku i przekrwienia błony śluzowej jak również nadmierną sekrecję gruczołów śluzowych. Fenspiryd nie tylko hamuje wytwarzanie mediatorów stanu zapalnego (serotonina, histamina, bradyknina, prostaglandyny, TNF, wolne rodniki), lecz co jest bardzo istotne, nie zaburza ruchów rzęsek i nie upośledza oczyszczania rzęskowego.

Warto pamiętać, że z uwagi na wielokierunkowość działania możliwe są interakcje fenspirydu z NLPZ i lekami antyhistaminowymi. Z drugiej strony ta wielokierunkowość działania sprawia, iż znalazł on zastosowanie we wszystkich trzech fazach zapalenia wirusowego dróg oddechowych [4, 11, 33, 34].

Fazą drugą zakażenia wirusowego jest tzw. faz komórkowa, zwana też fazą obturacji gęstej. Nazwy te odzwierciedlają procesy dziejące się w czasie zapalenia. Wskutek wyzwolonych w pierwszej fazie zakażenia cytokin, dochodzi do zmiany struktury śluzu komórkowego i powstania nacieku komórkowego w miejsce dotychczas obecnego obrzęku. Płynny śluz warstwy zolowej staje się gęstszy z powodu tworzenia się kompleksów mukopolisacharydowo-białkowych i polimeryzacji mukopolisacharydów wskutek powstania mostków dwusiarczkowych. Czynnikiem sprzyjającym zagęszczeniu śluzu jest także względne odwodnienie spowodowane zarówno samym procesem chorobowym jak i stosowanymi lekami oraz niedopojeniem pacjenta. Klinicznie obserwować będziemy zmianę charakteru wydzieliny z nosa, a także zmianę charakteru kaszlu, który staje się produktywny. W tym czasie dochodzi do zaburzenia funkcji i ruchu rzęsek, co sprzyja zaleganiu gęstej wydzieliny w drogach oddechowych. Jednocześnie powstają dogodne warunki do rozwoju bakterii zwykle je kolonizujących. Grozi to rozwojem wtórnego zakażenia bakteryjnego, a więc trzeciej fazy zakażenia dróg oddechowych.

Celem leczenia w drugiej fazie zakażenia dróg oddechowych jest przeciwdziałanie przedstawionym powyżej procesom. Aby je zrealizować powinniśmy odstawić stosowane dotychczas a-sympatykomimetyki i leki antyhistaminowe, gdyż przyczyniać się one będą do zagęszczenia i tak już gęstej zalegającej wydzieliny. Nadal, możemy za to stosować, NLPZ oraz fenspiryd.  Leczenie w tej fazie choroby jest nastawione przede wszystkim na rozrzedzenie wydzieliny. Możemy to osiągnąć poprzez odpowiednie nawodnienie pacjenta i nawilżenie powietrza, uzupełnione leczeniem mukokinetycznym, mukolitycznym i właściwym drenażem.

Do grupy leków mukokinetycznych zaliczamy ambroksol, bromheksynę i jodek potasu zaś do mukolityków - upłynniających gęstą wydzielinę N-acetylocysteinę, mesnę. Spośród tych leków największe znaczenie przypisuje się ambroksolowi, gdyż nie tylko wykazuje on działanie mukokinetyczne, lecz także prowadzi do rozcieńczenia gęstego śluzu rzadką wydzieliną zawierającą lizozym, sekrecyjne IgA i laktoferynę. Jest on także odpowiedzialny za zmniejszenie przyczepności bakterii (gł. Haemophilus influenzae) do nabłonka, a także w III fazie zakażenia ułatwia penetrację antybiotyku do wydzieliny ropnej. Podaje się go w dawkach 1,2-4 mg/kg/dobę rozłożonych w 2-3 porcjach [4, 11, 22].

Kaszel, będący istotnym elementem mechanizmów obronnych ustroju, towarzyszy z reguły każdemu zakażeniu wirusowemu górnych dróg oddechowych. Początkowo jest on suchy, napadowy i meczący, co wynika z podrażnienia receptorów kaszlu przez mediatory wydzielane w pierwszej fazie zakażenia (substancja P, bradykinina, tlenek azotu). Jest on szczególnie dokuczliwy w fazie naczyniowej (obrzękowej) gdyż obfita surowicza wydzielina spływając podrażnia śluzówkę dróg oddechowych . W tej fazie choroby dopuszczalne jest stosowanie leków przeciwkaszlowych, choć powinno być one ograniczone do minimum. Nadają się do tego celu dekstrometorfan (1 mg/kg/dobę co 6-8 godzin) lub butamirat (w zależności od wieku od 5-15 ml/dawkę, 3 x/dobę) [4, 11, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41].

W miarę trwania zakażenia i przejścia procesu zapalnego w II fazę, zmianie ulega też charakter kaszlu. Pojawienie się wilgotnego, produktywnego kaszlu stanowi wskazanie do odstawienia leków przeciwkaszlowych i zastosowania omówionych powyżej leków mukolitycznych i wykrztuśnych. Ma to na celu przyspieszenie ewakuacji gęstej, zalegającej wydzieliny i zmniejsza szansę powikłań bakteryjnych.
Przedstawione powyżej złożone procesy zachodzące w czasie zakażenia wirusowego dróg oddechowych uzasadniają konieczność monitorowania przebiegu choroby, a także potrzebę wnikliwej obserwacji pacjenta by móc dokonać zmiany leków w zależności od aktualnej fazy choroby. Stosując leki pamiętajmy by ograniczyć do minimum ich ilość. Pomóc w tym mogą preparaty złożone, których działanie jest wielokierunkowe. Wszystko to po to by nie sprawdziły się cytowane na wstępie słowa Johna G. Barlett`a "iż medycyna zna niewiele chorób, w których stosuje się tak wiele nieskutecznych metod leczenia, jak ma to miejsce w wirusowych zakażeniach górnych dróg oddechowych".

Piśmiennictwo:
1. Monto AS, Sullivan M. Acute respiratory illness in the community: frequency of illness and agents involved. Epidemiol. Infect. 1993, 97: 338-340.
2. Johnston SL, Holgate ST. Epidemiology of viral respiratory tract infections. W: Viral and other infections of the human respiratory tract Myint S, Tylor-Robinson D, Chapman Y, Halln London 1996, 1-38.
3. Tranda I, Wilczyński J, Wróblewska-Kałużewska M, Torbicka E. Retrospektywna ocena sytuacji epidemiologicznej ostrych zakażeń układu oddechowego u dzieci w pierwszych dwóch latach życia. Ped. Pol. 2000, 75: 619-623.
4. Albrecht P, Radzikowski A. Leczenie objawowe zakażeń dróg oddechowych oddechowych dzieci. Standardy Med. 2001, 3: 6-35.
5. Barlett JG. Leczenie zakażeń układu oddechowego. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 1999.
6. Chonmaitree T. Viral and bacterial interaction in acute otitis media. Pediatr. Infect. Dis. J. 2000,19: 24-30.
7. Flower RJ, Vane JR. The inhibition of prostagladin synthase in brain eplains the antipyretic activity of paracetamol (4-acetomidophenol). Nature 1972, 240: 410-411.
8. Naclerio RM, Proud D, Lichtenstein LM i wsp. Kinins are generated during experimental rhinovirus cold. J. Infect. Dis. 1988, 157: 133-42.
9. Barnett JK, Cruse LW, Proud D. Kinins are generated in nasal secretions during influenza A infections. Am, Rev. Resp. Dis. 1990, 142: 162-166.
10. Vane JR, Mitchell JA, Appleton I i wsp. Inducible isoforms of cyclooxygenase and nitric oxide synthase in inflammation. Proc. Nat. Acad. Sci. 1994, 91: 2046-2050.
11. Albrecht P. Zasady leczenia przeciwgorączkowego, przeciwbólowego dzieci. Pediatria po Dyplomie wydanie specjalne, sierpień 2000, 14-19.
12. Radzikowski A. Czy wystarczy paracetamol? Pediatria po Dyplomie wydanie specjalne, sierpień 2000, 1- 3.
13. Urbanek K, Kurzawa R. Infekcje wirusowe układu oddechowego nadreaktywność oskrzeli u dzieci. Stowarzyszenie Pomocy Dzieciom Chorym na Astmę przy Klinice Chorób Alergicznych OTOM w Rabce, Rabka 1993.
14. Naclerio RM i wsp. Is histamine responsible for the symptoms of rhinoviruses colds.A look at the inflammatory mediators following infection. Pediat. Infec. Dis. J. 1988, 7: 219-222.
15. Nacleiro RM i wsp. Kinins are generated in experimental rhinovirus colds. J. Inf. Dis. 1988, 157: 133-145.
16. Kerman WN, Viscoli CM, Brass LM i wsp. Phenylpropanolaminae and the risk of hemorrhagic stroke. The New Engl. J. Med. 2000, 343: 1826-1832.
17. Radzikowski A. Leczenie odtykające i osuszające w praktyce lekarza rodzinnego. Zastosowanie alfa-sympatykomimetyków i antyhistaminików. Polska Medycyna Rodzinna 2000, 2: 348-351.
18. Sperber SJ, Hendley JO, Hayden FG i wsp. Effects of naproxen on experimental rhinovirus colds: a randomised double blind, controlled trials. Ann. Intern. Med. 1992, 117: 37-41.
19. Hayashi S, Hashimoto S. Anti-inflammatory actions of new antihistamines. Clin. Exp. Allergy Editorial 1999, 29:1593-96.
20. Bogacka E. Leki antyhistaminowe-zalecenia terapeutyczne w świetle aktualnej wiedzy o histaminie Standardy Med. 2003, 5: 1146-1150.
21. Radzikowski A, Mrozińska M. Paracetamol w zakażeniach dróg oddechowych. Wydawnictwo Czelej Lublin 1997.
22. Radzikowski A, Albrecht P. Leczenie objawowe zakażeń dróg oddechowych - podstawy patofizjologiczne i strategia postępowania. Ped. Pol. 1998, 73: 1-8.
23. Matysiak M, Radzikowski A. Standardy postępowania przeciwgorączkowego i przeciwbólowego. Standardy Medyczne 2000, 2: 18-35.
24. WHO Information PHA/CHV/86, 1, 3.
25. Prescot LF. Paracetamol: past, present, and future. Am. Journal of Therapeutics 2000, 7: 143-147.
26. Cranswick N, Coghlan D. Paracetamol efficacy and safety in children. The first 40 years, American Journal of Therapeutics 2000, 7:135-141.
27. Radzikowski A. Ibuprofen w zawiesinie - lek w praktyce pediatry i lekarza rodzinnego. Wydawnictwo Terpol 2000.
28. Radzikowski A, Albrecht P, Burdan F. Czy wystarczy paracetamol? Ibuprofen lek bezpieczny i skuteczny. Pediatria po Dyplomie wyd. spec. sierpień 2000.
29. Vane JR, Botting RM. Overview - mechanism of action of antiinflammatory drugs improved nonsteroidal antiinflammatoryn drugs Cox2 enzyme inhibitors Ed.Willian Harvey Publishers, Kluver Academic Press 1996, 1-29.
30. Lesko SM, Mitchel AA. The safety of acetamoinophen and ibuprofen among children younger than two years old. Pediatrics 1999, 104: 951-952.
31. Walson PD, Galletta G, Braden NJ, Alekxander L. Ibuprofen, acetaminophen and placebo treatment of febrile children. Clin. Pharmacol. 1989, 46: 9-17.
32. Joshi YM, Sovani VB, Joshi VV i wsp. Comparative evaluation of the antipyretic efficacy of ibuprofen and paracetamol. Indian. Pediatr. 1990, 27: 803-6.
33. Cunha FQ, Boukili MA, Braga da Motta JI. Blockade by fenspiride of Endotoxin-induced neutrophil migration in the rat. European Journal of Pharmacology 1993, 238:  47-53.
34. Siwińska-Gołębiowska H, Nawacka D, Obcowska B. Lecznicze działanie fenspirydu (preparatu Eurespal) u dzieci chorych na ostre zapalenie dróg oddechowych. Pediatria Polska 1999, 74: 905-913.
35. Silverstone T. Coughs and colds: advising on what to take Prof. Care Mother Child 1997, 7: 13-16.
36. Luporini G, Barni S, Marchi E, Daffonchio L. Efficacy and safety of levodropropizine and dihydrocodeine on nonproductive cough in primary and metastatic lung cancer. Eur. Respir. J. 1998,12: 97-101.
37. Karttunen P, Tukiainen H, Silvasti M i wsp. Antitussive effect of dekstromethorphan and dekstroethorphan-salbutamol combination in healthy volunteers with artifitially induced cough. Respiration 1987, 52: 49-53.
38. Lee PCL, Jawad MS, Eccles R. Antitussive efficacy of dextromethorphan in cough associated respiratory tract infection. J. Pharm. Pharmacol. 2000, 52: 1137-42.
39. Kimura ET, Iwamoto HK. Pharmacological activities of butamirate citrate an antitussive agent, and its metabolic products Abbot Lab Corp. Research Development North Chicago USA Report 24.6.1972.
40. Masayuki Aihara, Kunio Dobashi, Masato Akiyama i wsp. Effects of N-Acetylcysteine and Ambroxol on the production of IL-12 and IL10 IN Human Alveolar Macrophages. Respiration 2000, 67: 662-671.
41. Ndour CT, Ahmed K, Nakagawa T i wsp. Modulating effect of mucoregulating drugs on the attachment of Haemophilus influenzae. Microb. Pathog. 2001, 30: 121-7.


 


powrót 

Patronowali nam