Prof. dr hab. n. med Teresa Wyszyńska
Kierownik Kliniki Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego IPCZD
Do rozpoznania zakażenia układu moczowego (ZUM) upoważnia stwierdzenie bakteriomoczu o mianie >= 105 kolonii/ml, który świadczy o mnożeniu się bakterii w układzie moczowym. Postaci kliniczne ZUM podano w tab. 1.
Tabela 1
| Postaci kliniczne zakażenia układu moczowego (ZUM) i ich objawy | ||
| Postać | Objawy | Szczebel referncyjny |
| Bezobjawowy bakteriomocz (BB) | Zamienny (=>105 kol/ml) bakteriomocz jako objaw izolowany | 1 |
| Bezobjawowe ZUM | Znamienny bakteriomocz i ropomocz | 1 |
| Zakażenie dolnego odcinka układu moczowego (cystitis) | Bakteriomocz, ropomocz, cystomocz, niepokój lub bóle przy oddawaniu moczu (bolesne parcie) | 1 |
| Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek | Bakteriomocz, ropomocz, przyspieszone OB, wzrost stężenia CRP, lukocytoza z odmłodzeniem obrazu, ogniska zmniejszonego wychwytu znacznika w scyntygrafii(DMSA) Dzieci starsze: bóle w okolicy lędźwiowej lub brzucha, gorączka >= 38 C°, nudności, wymioty Niemowlęta: wzdęcia brzucha, wymioty, meningitismus. Noworodki: może być hipoterapia, wymioty, objawy ze strony oun, sinica, przedłużona żółtaczka, często posocznica, możliwy wstrząs septyczny |
1 lub 2 1 lub 2 |
| Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek p.o.z.n | Okresowy bakteriomocz i ropomocz, różnego stopnia upośledzenia czynności nerek w następstwie:
|
3 |
Postępowanie diagnostyczne
Objawowe ZUM u dzieci może przebiegać z bakteriomoczem o niższym mianie, co jest spowodowane albo zbytnim rozcieńczeniem moczu (wielomocz), albo krótkim okresem namnażania (częstomocz), lub obecnością środka przeciwbakteryjnego w moczu (wykonanie posiewu wbrew przyjętym zasadom nie przed, a po rozpoczęciu leczenia). Bardzo istotne znaczenie dla interpretacji wyniku ma sposób pobrania moczu do badania bakteriologicznego. Za obecnością zakażenia przemawia każda liczba kolonii bakteryjnych w moczu pobranym drogą nakłucia nadłonowego pęcherza i ich liczba większa lub równa 100 w moczu cewnikowanym. Najczęściej stosowana technika pobierania moczu ze strumienia środkowego wymaga bardzo dużej staranności: dokładnego umycia i wysuszenia jałowymi gazikami krocza i ujścia zewnętrznego cewki po rozchyleniu warg sromowych u dziewczynek, a u chłopców po odprowadzeniu napletka i umyciu żołędzi. U niemowląt i dzieci najmłodszych mocz bywa pobierany do jałowych woreczków przylepianych do okolicy krocza. Aby metoda ta była obarczona możliwie małym błędem, nie tylko okolica ujścia zewnętrznego cewki, ale cała powierzchnia skóry, do której przylega woreczek, musi być dokładnie umyta wodą z mydłem i wysuszona, dziecko powinno być trzymane w pozycji pionowej, woreczek odklejony natychmiast po oddaniu moczu, a materiał do badania pobrany do jałowej strzykawki przez nakłucie odkażonej powierzchni woreczka. Należy mieć na uwadze, że niepowikłane ZUM jest z nielicznymi wyjątkami spowodowane przez jeden rodzaj drobnoustrojów i że wyhodowanie flory mieszanej zawsze powinno budzić podejrzenie zanieczyszczenia. Zakażeniu układu moczowego towarzyszy na ogół ropomocz.
Schemat postępowania diagnostycznego przedstawiono na ryc. 1.
Leczenie
Leczenie ZUM ma na celu:
Table 2
| Leczenie zakażeń układu moczowego | |||
| . | Lek zalecany | Okres leczenia | |
| Zakażenie bezobjawowe lub ograniczone do dolneg odcinka | Furgina Nitofurantiona* 5 - 8 mg/kg |
3 p.o. | Dzieci do 14 r.ż. - 7 dni Dzieci srarsze - 3 dni |
| Trimetoprim - sulfametoksazol** 24 - 36 mg/kg |
2 p.o. | Dzieci do 14 r.ż. - 7 dni Dzieci staesze - 3 dni | |
| Trimetoprim 4 mg/kg | 2 p.o. | . | |
| Kwas nalidyksowy*** 60 mg/kg |
3 p.o. | Dzieci do 14 r.ż. - 7 dni Dzieci starsze - 3 dni | |
| OOZN <= 6 r.ż. ZUM w 1m.ż. |
Ampicylina 75-150 mg/kg |
3 - 4 p.o., i.m., i.v. | Antybiotyk parenteralnie przez 10 dni potem 3 tyg. leczenia "przedłużone" (Furagina, Nitrofurantoina, Trimetoprima-sulfametoksazol) |
| OOZN>= r.ż. | Ampicylina sulbactam | 2 p.o. | 4 dni antybiotyk parenteralnie i dalsze 6 dni doustnie |
| Amoksycylina 50 - 100 mg/kg |
p.o., i.m., i.v. | 4 dni antybiotyk parenteralnie i dalsze 6 dni doustnie | |
| Amoksycylina kw. klawulanowy 90 - 120 mg/kg |
p.o., i.m., i.v. | 4 dni antybiotyk parenteralnie i dalsze 6 dni doustnie | |
| Posocznica G(-) | Cafalosporyna III generacji obejmująca swoim spektrum Pseudomonas + Aminoglikozyd lub Augmentyna, Penicylina obejmująca swoim spektrum Pseudomonas + Aminoglikozyd | ||
Tabela 3
| Okres leczenia różnych postaci ZUM | ||
| Postać | Wiek chorego | Okres leczenia |
| Bezobjawowy bakteriomocz | <= 5 lat | 7 dni (jak bezobjawowe ZUM) |
| > 5 lat | Nie leczyć | |
| Bezobjawowe ZUM i zakażenie dolnego odcinka | <= 14 lat | 7 dni |
| > 14 | 3 dni | |
| Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek | <= 6 lat | 10 dni parenteralne antybiotyk, potem 3 tyg. leczenie profilaktyczne |
| > 6 lat | 4 dni antybiotyk parenteralnie. potem 6 dni doustnie | |
| wobec zmian w DMSA niezależnie od wieku | Tak jek u dzieci <= 6 r>ż. | |
| Odpływy wsteczne leczone zachowawczo | niezależnie od wieku | W jednej dawce na noc 1 - 5 lat (Furagina 1 mg/kg lub Trimetoprim-sulfometoksazol 4 mg/kg mc lub Trimetoprim 1 mg/kg/noc) |
| Pęcherz neurogenny | niezależnie od wieku | Jak wyżej, przy znacznym zaleganiu moczu cewnikowanie 4 x na dobę |
** Nie stosować w 1 m-cu życia, w leczeniu przedłużonym 12 mg/kg/noc
***Nie stosować w pierwszych 3 m-cach życia, niemowlę 30 mg/kg (niebezpieczeństwo wzrostu ciśnienia śródczaszkowego), w leczeniu przedłuzonym 20 mg/kg/noc
Drobnoustroje powodujące ZUM, za wyjątkiem zakażeń wewnątrzszpitalnych, są z nielicznymi wyjątkami wrażliwe na zalecane leki przeciwbakteryjne, tak że u 90% chorych leczenie jest w pełni skuteczne. Niestety, nowe rzuty choroby występują często, zwłaszcza u dziewczynek. Ryzyko wystąpienia nowych epizodów ZUM wzrasta wraz z ich liczbą: ryzyko drugiego sięga 50%, a trzeciego 75% w ciągu roku. Ponieważ co najmniej połowa z nich przebiega bezobjawowo, dzieci te powinny być objęte opieką (okresowe badania ogólne i bakteriologiczne moczu) przez okres 5 lat od ostatniego epizodu ZUM.
Bardzo ważne jest odpowiednie postępowanie prewencyjne, mające na celu:
- zmniejszenie ekspozycji ujścia zewnętrznego cewki na zanieczyszczenie (właściwe nawyki higieniczne, zwalczanie zaparć, leczenie owsicy i stanów zapalnych krocza i pochwy)
- ułatwianie eliminacji bakterii (regularne częste mikcje, obfita podaż płynów).
Wobec nieskuteczności wymienionych metod profilaktycznych lub zaniedbywania ich stosowania przez rodziców, należy wobec częstych nawrotów ZUM (powyżej 3 w ciągu roku) stosować przewlekłe leczenie przeciwbakteryjne.
